锁定钢板经跗骨窦入路治疗跟骨骨折疗效分析

魏 令，祝蒙见，王皓宇，黄 明

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占成人骨折的1%～4%，其中60%～80%为关节内骨折[1-2]，多见于青壮年劳动人群，因高处坠落足跟着地后撞击所致。跟骨具有特殊的解剖结构和生物力学特点，骨折后情况复杂，容易出现并发症，如创伤性骨关节炎、扁平足、跟腓撞击等，严重影响行走功能。随着技术的发展和对跟骨骨折认识的深入，多主张对移位的关节内跟骨骨折进行手术治疗，有效恢复距下关节面和跟骨的解剖形态[3-4]。锁定钢板经外侧扩大“L”入路切开复位内固定是治疗跟骨骨折的常用方式，但该入路软组织损伤大，易出现皮瓣坏死、切口愈合不良等并发症，因此经跗骨窦入路治疗跟骨骨折被提出并逐渐采用[5-6]。本研究收集我院自2017年12月至2019年12月采用锁定钢板经跗骨窦入路与经外侧扩大“L”入路治疗的跟骨骨折病人临床资料，进行回顾性分析，比较2种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2017年12月至2019年12月采用锁定钢板经跗骨窦入路与经外侧扩大“L”入路治疗的跟骨骨折病人共62例，男44例，女18例，年龄24～55岁，平均(34.2±3.6)岁。根据病史、症状、体征及辅助检查，所有病人均符合高能量所致跟骨骨折诊断标准。纳入标准：(1)单侧闭合性跟骨新发骨折(Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型)；(2)无神经血管损伤；(3)无成骨不良、骨肿瘤等骨病；(4)患肢既往无踝部损伤史。按照Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型30例，Ⅳ型8例。62例病人中采用锁定钢板跗骨窦入路治疗(研究组)32例，采用外侧扩大“L”入路治疗(对照组)30例，2组病人性别、年龄、骨折分型具有可比性。

1.2 手术方法 所有病人入院后予患肢临时固定、冷敷、患肢抬高、消肿、镇痛等综合治疗，同时完善围手术期检查，全面评估病人手术耐受情况，排除手术禁忌证，待局部软组织条件允许后手术，采用腰硬联合或全身麻醉。

研究组：麻醉生效后病人取健侧侧卧位，术区常规消毒铺巾，自腓骨尖下方1 cm起向第4跖骨基底方向纵行切开皮肤，长约5 cm，逐层分离显露跟骨外侧壁、距下关节面及跟骰关节，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。克氏针辅助下牵引、撬拨复位骨折，恢复跟骨高度、宽度及距下关节面平整，克氏针临时固定，C壁透视明确骨折复位满意。骨膜下锐性分离，建立钢板置入通路，置入合适跟骨锁定钢板固定，C臂透视确认复位固定满意。彻底冲洗切口，留置引流皮片，逐层缝合。

对照组：麻醉满意后病人取健侧侧卧位，术区常规消毒铺巾。取外侧扩大“L”入路，切开皮肤、皮下组织，骨膜下锐性剥离，显露跟骨外侧壁、距下关节。直视下复位骨折，恢复跟骨高度、宽度及距下关节面平整，克氏针临时固定，C壁透视明确骨折复位满意。骨膜下锐性分离，置入合适跟骨锁定钢板固定，C臂透视确认复位固定满意。彻底冲洗切口，留置引流皮片，逐层缝合。

1.3 术后处理 常规进行预防感染、消肿及镇痛等治疗，24 h内拔除引流物，引流物拔除后摄片复查。术后1、3、6个月及1年门诊复查，骨折线模糊后完全负重行走。

1.4 观察指标 记录病人手术切口长度、手术时间、切口及骨折愈合时间、术后并发症、手术前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度，术后第3、6、12个月 AOFAS 评分。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组病人并发症情况比较 所有病人均顺利完成手术，术后随访12～24个月，平均随访16个月。研究组所有病人术后切口均一期愈合，对照组3例术后出现切口并发症，包括切口感染、皮瓣坏死，经清创、植皮等，经治疗后好转。研究组1例术后出现腓肠神经损伤症状，予营养神经对症治疗后好转。2组均有跟腓撞击症和距下关节炎并发症出现。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人并发症情况比较[n；百分率(%)]

2.2 2组病人手术情况比较 2组病人手术时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)，研究组的切口长度、切口愈合时间均短于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人手术情况比较

2.3 2组病人手术前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度、AOFAS评分比较 术前及术后2组病人Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第3个月研究组AOFAS评分优于对照组(P<0.05)，术后第6个月和第12个月AOFAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；组内比较，术后2组病人Bohler 角、Gissane 角均大于术前，跟骨宽度均小于术前(P<0.05)(见表3、4)。

表3 2组病人手术前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度的比较

2.4 典型病例 病人男，48岁，高处坠落致左侧跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用锁定钢板经跗骨窦入路切开复位内固定治疗，骨折复位固定良好(见图1～6)。

表4 2组病人术后AOFAS评分的比较分)

3 讨论

跟骨是最大的跗骨，解剖结构独特，为不规则六面体，上面有前、中、后三个关节面，与距骨形成距下关节复合体，前方有1个关节面，与骰骨形成跟骰关节，其余面提供肌腱及韧带附着。跟骨骨小梁分布不均匀，前、外及下部稀疏，后、内及上部致密，因此跟骨骨折好发于体部及外侧部。跟骨是足弓的重要构成部分，参与承重和联系中后足、踝关节活动。跟骨骨折多为高处坠落伤所致，60%～80%为关节内骨折，骨折后跟骨高度降低、宽度增加、长短缩短，跟骨结节关节角及Gissane角改变,导致足弓塌陷，影响足的力学稳定，引起扁平足、行走疼痛；同时关节面破坏，引起距下关节及其周围关节的继发性损伤,如关节痛、创伤性关节炎等，因此跟骨骨折多需手术治疗。目前治疗跟骨骨折的手术方式很多，以切开复位锁定钢板固定为主，达到解剖复位,可靠固定骨折块,从而早期功能锻炼。手术入路主要有外侧入路、内侧入路和内外联合入路，其中外侧入路最常用。

BENIRSCHKE等1993年提出并采用的外侧扩大“L”入路是治疗跟骨骨折的传统经典入路，适用于90%以上累及后关节面及伴有跟骰关节骨折移位的跟骨骨折[7]。入路切口起自外踝上3～5 cm、跟腱前缘与腓骨后缘连线中点,垂直向下至足背、足底皮肤交界处折向前方,止于第五跖骨基底近侧1 cm。可显露跟骨整个外侧壁、跟骰关节和距下关节外侧关节面，能够直视下对骨折进行复位，复位精准；同时有足够的空间，方便钢板的放置固定；贴骨面分离，形成全厚皮瓣，可减少软组织血供破坏、腓肠神经损伤、腓骨长短肌肌腱炎等并发症[8]。但是该入路存在以下不足：创伤大，软组织剥离过多，术后切口并发症多；无法显露跟骨内侧壁和内侧关节面，不能准确复位载距突骨折和有效恢复跟骨宽度。与既往研究[9-10]结果一致，本研究中30例经外侧扩大“L”入路治疗的跟骨骨折病人切口并发症出现最多。

为解决外侧扩大“L”入路切口并发症的难题，跗骨窦入路被提出，并被广大学者认可，该入路根据切口方向不同分两种，一种切口自距下后关节面顶部斜向跟骨前突，一种切口自腓骨尖下方1 cm起纵向第4跖骨基底部，本研究采用的是2008年HOSPODAR等[11]提出的第2种切口。该入路切口小，对软组织和周围血供损伤轻，能够显著降低术后切口并发症。本研究中32例采用跗骨窦入路治疗的跟骨骨折病人无切口并发症发生。虽然跗骨窦入路切口有限，但仍可清晰显露距下关节、后关节面、外侧壁及前外侧骨块，有效复位关节面，恢复Bohler 角及Gissane 角、跟骨高度及宽度，降低创伤性关节炎的发生率[12]。本研究中研究组与对照组术后Bohler角、Gissane角、跟骨宽度及术后第6个月、12个月AOFAS评分比较差异无统计学意义，且研究组早期AOFAS评分优于对照组，说明经跗骨窦入路治疗跟骨骨折可取得良好临床效果。李坚强等[13]对160例跟骨骨折进行研究，结果提示经跗骨窦入路和经外侧扩大“L”入路治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效相当,经跗骨窦入路治疗SandersⅡ型跟骨骨折术后足踝关节功能更好。跗骨窦入路属于外侧入路，同样无法有效显露内侧壁及内侧关节面，对于粉碎严重的SandersⅣ型跟骨骨折显露和复位均有困难。因跗骨窦入路切口有限，横跨腓骨长短肌肌腱和腓肠神经，术中需暴力牵拉，可能会损伤腓肠神经和腓骨长短肌腱鞘，导致局部感觉麻木和活动疼痛[14]，本研究中有1例病人术后出现患足外侧顽固性疼痛，经局部封闭治疗缓解。

综上所述，经跗骨窦入路治疗跟骨骨折手术切口小，软组织损伤轻，术后并发症少，早期临床效果好，是治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的一种理想手术入路。