CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC效果及其对血清肿瘤标志物和术后复发影响

杨锦雷，余 兵，窦光华，吴 伟，王可兵

肺癌为临床最常见恶性肿瘤疾病，其病理类型以非小细胞肺癌(NSCLC)居多，近年来受环境不断恶化等影响，导致其发病率持续增高，对病人身心健康及生活质量威胁极大[1]。外科手术为临床治疗早期NSCLC的重要措施，且随着微创理念不断普及和操作技术逐渐发展完善，胸腔镜手术已成为NSCLC主要治疗措施，具有创伤小、术中失血量少及术后康复快等优势[2]。但胸腔镜术中操作者较难用手指直接触摸肺组织，且器械探查存在一定局限性，经手指触感、器械滑动及肉眼等均难以准确定位机体位置，对手术创伤及治疗效果均造成了不利影响，故术前实施准确定位具有重要意义[3]。计算机虚拟导航定位、微弹簧圈定位法及CT引导下Hook-wire定位等均为临床常用定位技术，其中CT引导下Hook-wire定位应用较广泛，且操作简单[4]。基于此，本研究选取我院早期NSCLC病人98例，探讨CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术的应用价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2019年6月我院早期NSCLC病人98例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、临床分期、病理类型、肿瘤直径、吸烟及饮酒情况差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 2组病人一般资料比较[n；百分率(%)]

分组n病理类型 鳞癌 腺鳞癌 腺癌 肿瘤直径/mm吸烟 是 否 饮酒 是 否 观察组494(8.16)1(2.04)44(89.80)20.21±3.0129(59.18)20(40.82)19(38.78)30(61.22)对照组493(6.12)2(4.08)44(89.80)19.75±2.9132(65.31)17(34.69)23(46.94)26(53.06)χ2 —0.480.77△0.390.67P—>0.05>0.05>0.05>0.05

纳入标准：(1)符合《肺部结节诊治中国专家共识》[5]中NSCLC诊断标准；(2)临床分期Ⅰ～Ⅱb期；(3)年龄≤80岁；(4)预计生存期>6个月；(5)对本研究知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)存在炎症胸腔粘连者；(2)合并全身感染及严重外伤者；(3)合并肾肝等脏器器质性病变；(4)合并凝血功能障碍者；(5)既往采取放化疗治疗者；(6)存在胸膜钙化或增厚者；(7)CT检查可见纵隔淋巴结、肺门肿大。

1.2 方法 观察组采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术，术前2 h将NSCLC病人送至CT室，设备采用德国西门子64排CT，层厚3 mm，选取适宜扫描体位及进针路线、深度，常规消毒铺巾，经利多卡因(2%)实施局部麻醉，放入Hook-wire套管穿刺针，穿刺针经病灶旁5～10 mm穿刺至正常肺组织，重复CT扫描后若准确定位，则推进金属钩，撤出套管针，待金属钩自动弹开轻拉钢丝存在阻力感，再次实施重复CT扫描，显示定位准确，实施CT检查明确金属钩锚定良好，套管针拔出，顶端处于病灶上方约5 mm，观察病人有无血胸及气胸等并发症发生，体外钢丝经无菌纱布固定，送至手术室；全身麻醉，侧卧位，采取单孔法，参照病灶位置选取易接近病灶处作1.5 cm切口，伸入食指触诊，经CT实施图像重建，明确钢丝深度与位置，以抓钳提起定位钢丝，胸腔镜下以切割缝合器对病灶进行楔形切除，标本取出送至病理检查，参照具体情况确定下次手术方法，若病人可耐受肺叶切除术，则实施肺叶切除术，若年龄较大或肺功能较差无法耐受则实施亚肺叶切除术，并实施系统性淋巴结清扫。对照组仅采取胸腔镜手术，术前不实施CT引导下Hook-wire定位。

1.3 观察指标 (1)手术情况：包括病人手术时间、淋巴结清扫数目、术中失血量、术中引流量、胸腔置管引流时间、住院时间等。(2)手术前后血清肿瘤标志物指标：于术前和术后1 d分别抽取病人5 mL外周静脉血，3 000 r/min离心10 min，取上清液，置于-80 ℃环境中储存待检；以美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒经酶联免疫吸附法测定血清细胞角质蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原50(CA50)水平。(3)手术前后肺功能指标：于术前和术后2周、1个月分别测定病人最大通气量(FVC)、第1 s用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(MVV)。(4)并发症：统计2组病人术后肺不张、肺漏气、心率过快、感染等并发症发生情况。(5)疾病复发率：随访12个月，统计2组疾病复发率。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、方差分析、q检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人手术情况比较 2组手术时间、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术中失血量、术后引流量、胸腔置管引流时间和住院时间均明显少于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人手术情况比较

2.2 2组病人血清肿瘤标志物水平比较 术前，2组血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，2组血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平均较术前降低(P<0.05)，但2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人血清肿瘤标志物指标水平比较

2.3 2组病人肺功能指标比较 术前，2组MVV、FEV1、FVC差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2周、1个月，2组MVV、FEV1、FVC均较术前降低(P<0.05)，术后1个月亦均较术后2周明显降低(P<0.05)，但观察组MVV、FEV1、FVC均明显高于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组肺功能指标比较

2.4 2组病人并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率为6.12%，低于对照组的10.20%，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组病人并发症发生率比较[n；百分率(%)]

2.5 2组病人疾病复发率比较 2组均排除1例失访病人，术后6个月、9个月，2组疾病复发率差异均无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，观察组疾病复发率为2.04%，低于对照组的14.29%(P<0.05)(见表6)。

表6 2组病人疾病复发率比较[n；百分率(%)]

3 讨论

NSCLC为临床最常见肺部恶性肿瘤，具有较高发病率及病死率，且疾病具有发病隐匿、侵袭性强等特性。同时，NSCLC具有播散及转移特性，可通过侵犯胸膜引起种植转移，且肿瘤细胞可随静脉回流转移至机体任何部位[6]。因此，如何对早期NSCLC病人进行安全有效治疗具有重要意义。

外科手术为临床治疗早期NSCLC的重要措施，随微创外科设备及技术进步，胸腔镜手术逐渐成为疾病主要治疗措施，其可有效弥补传统开放术式创伤大、手术操作时间长、术后康复慢、并发症发生率高及疼痛感强等不足，且切口位置相对较隐蔽，术后美观效果较好[7]。同时，胸腔镜具备放大功能，视野广阔无死角，利于术者清晰辨别组织、精准实施相关操作，极大程度减少对肺正常组织的损伤[8]。术前精准定位为保证手术治疗有效性及安全性的重要前提，否则极易造成手术时间延长、多次切除可疑病变、被迫中转开胸、过度切除肺组织以保证病变完全切除等，影响手术效果[9]。当前临床常用定位技术较多，但均存在一定局限性，如CT引导下注射美蓝等染色剂可通过颜色改变定位病灶，但其具有扩散性，难以精准定位，且无法判断深处病变具体位置；注射硬化剂可引发肺部刺激性症状，影响病理诊断；同位素定位较准确，但费用较高，需各科室有效协作，且实际操作较繁琐；术中超声定位需肺组织呈现萎陷状态，且其分辨力较低，易受主观因素影响，对操作者具有较高要求[10-11]。而CT引导下Hook-wire定位具备操作简单、安全有效、快速便捷等优势，其金属钩能将病变提拉至表浅部位，可保证病灶完全切除，且距离切缘至少2 cm[12-13]。本研究结果表明，2组病人血清肿瘤标志物含量均较术前降低，观察组术中失血量等手术相关指标优于对照组，肺功能指标水平优于对照组，提示胸腔镜手术前辅助应用CT引导下Hook-wire定位，有利于减少手术创伤，减轻对肺功能造成的影响，有助于肺功能及早康复。分析其原因主要在于，术前经CT引导下Hook-wire定位不仅操作简单，且可减少胸腔镜手术探查时间，降低手术操作难度，且通过Hook-wire定位导丝能在术中牵拉肺组织，利于完整、有效切除病灶，减少不必要损伤。

同时，疾病复发为影响NSCLC预后和术后生活质量的重要因素，而本研究中，术后12个月观察组疾病复发率低于对照组，表明采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC还能在一定程度上降低疾病复发风险，利于保证疾病预后效果，可能与该术式对病灶清除更加彻底具有关联性。

此外，若Hook-wire穿刺针经过肿瘤病灶，由于恶性肿瘤细胞间粘合性欠佳，故经机械刺激作用后极易发生脱落，并随针道发生转移，实施亚肺叶切除后存在肿瘤细胞残存的风险；术前定位时若发生穿刺出血，病人出现痰血，则即使实施肺叶切除术，也存在肿瘤细胞血行转移风险，故采取Hook-wire定位时应避免穿刺针穿过病灶，仅需经病灶旁边经过即可，防止肿瘤直接播散及转移，以此降低疾病复发风险。同时，Hook-wire定位为侵袭性操作，穿刺前应指导病人进行平静呼吸，告知其维持固定体位的必要性、穿刺针穿过胸膜的瞬间可出现疼痛感等，让病人提前做好心理准备，避免出现严重躁动影响相关操作进行。

综上，采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC创伤小，对肺功能损伤小、恢复快，且能降低疾病复发风险。