右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对结直肠癌根治术后镇痛效果的观察

唐 芳，王 娟

传统开腹行结直肠根治术由于切口大，创面广，腹壁皮肤、内脏以及腹膜遭到破坏而术后产生严重疼痛，影响病人恢复[1]。腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞是最近几年发展起来的针对腹壁皮肤、肌肉及腹膜的局部神经阻滞技术，被广泛应用于腹部手术的麻醉和镇痛[2]。但由于腹壁神经排列较为分散，需一次注射大容量局麻药物才能保证麻醉效果，从而增加了不良反应。因此，提高TAP阻滞局麻药物麻醉效果，延长作用时间，减少不良反应具有重要意义。右美托咪定是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，常作为临床麻醉辅助用药与局麻药物混合使用，可增强镇痛效果，减少麻醉药物用量[3]。本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞对结直肠癌根治术后镇痛效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2019年7月在我院进行择期手术开腹结直肠癌根治术的病人60例作为研究对象。排除标准：存在药物过敏史者，使用过其他镇痛药物、糖皮质激素药物者，有肝功能障碍、凝血功能异常者，无法耐受本研究者。纳入病人均对本研究知晓，签署知情同意书。其中男35例，女25例；年龄61～75岁；体质量指数(BMI)18.3～28.4 kg/m2；结肠癌24例、直肠癌36例；手术类型：右半结肠切除术5例，左半结肠切除术3例，乙状结肠癌根治术16例，直肠癌根治术36例；美国麻醉协会(ASA)分级： Ⅰ级12例，Ⅱ级26例，Ⅲ级 22例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期17例，Ⅳ期12例。采用随机数表法将病人分为单纯全麻组(G组)、罗哌卡因+全麻(R+G组)和右美托咪定复合罗哌卡因(DR+G组)，各20例。3组病人TNM分期、ASA分级、年龄、BMI等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 一般临床资料(n)

分组n肿瘤类型直肠癌 结肠癌 手术类型右半结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠癌根治术 直肠癌根治术 TNM分期/期Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ G组20614215114673R+G组20812126133656DR+G组2010 10205123953χ2—1.672.693.03P—>0.05>0.05>0.05

1.2 麻醉方法 病人术前均禁食禁饮8 h，进入麻醉准备室后，病人吸氧开通静脉通路，同时监测心率(HR)、血压、心电图等指标。由经验丰富的麻醉医师对病人实施双侧TAP阻滞，病人仰卧位，消毒铺巾，使用高频探头(8～13 MHz)垂直腋窝前线放置于髂嵴与肋缘下连线中间，分别识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等组织结构，在超声引导下采用一次性18 G静脉穿刺针从内测向外侧进针，针尖达到TAP，回抽无血无气。R+G组于两侧分别注入0.25%罗哌卡因(浙江仙琚制药有限公司，规格89.4 mg，批号160702)20 mL。DR+G组于两侧分别注入0.25%罗哌卡因与右美托咪定1 μg/kg(江苏辰星药业股份有限公司，规格2 毫升/支，规格0.2 mg，批号1701166411)混合液20 mL。麻醉诱导：0.02 mg/kg 咪达唑仑，0.2 mg/kg依托咪酯，0.4 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，后进行气管插管连接呼吸机辅助通气，保证PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：3～4 mg·kg-1·h-1丙泊酚，6～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼持续泵注，手术结束前15 min停止输注麻醉药物。术后均采用静脉自控镇痛(PCIA)，PCIA：2 μg/kg舒芬太尼，10 mg托烷司琼混合后采用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL；参数设置负荷剂量2 mL/h，当病人疼痛视觉模拟量表(VAS)评分>4时进行按压，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 (1)术中维持循环稳定，排除大出血病人，记录手术时间、术中输液量和丙泊酚、瑞芬太尼的用量以及术后24 h舒芬太尼的用量。(2)评价病人术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)时点静息VAS、咳嗽VAS。VAS评分：0分为无痛，10分为无法耐受疼痛，分值越高表示疼痛越严重。(3)记录各组不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等。

1.4 统计学方法 采用方差分析、q检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 手术时间、术中输液量比较 3组手术时间、术中输液量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 手术时间、术中输液量比较

2.2 麻醉药物用量比较 3组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后舒芬太尼用量差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；DR+G组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于G组(P<0.05)，DR+G组与R+G组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量差异均无统计学意义(P>0.05)；DR+G组、R+G组、G组术后舒芬太尼用量逐渐增加，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 麻醉药物用量比较

2.3 VAS评分比较 在T1、T2、T3时间点3组静息VAS和咳嗽VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；在T4时间点，DR+G组静息VAS和咳嗽VAS评分均低于R+G组、G组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 VAS评分比较分)

2.4 不良反应发生率比较 DR+G组皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率均低于G组(P<0.05)；3组呼吸抑制和恶心呕吐发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 不良反应发生率比较[n；百分率(%)]

3 讨论

RAFI等[4]于2001年首次提出可在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药物阻滞前腹壁神经传达，达到腹壁镇痛的效果。但由于凭借经验穿刺，限制了其发展。HEBBARD等[5]在2007年提出在超声引导下可准确定位针尖位置，可大幅提高穿刺后阻滞的成功率，降低穿刺风险及并发症。最近的研究[1]显示，TAP阻滞可减少术中阿片类药物的使用量，降低不良反应，亦有研究[6]显示通过后入法进行TAP阻滞可使药物向后扩散，扩大镇痛范围减轻内脏疼痛。罗哌卡因是临床上常用的TAP局麻药物，其在术后镇痛效果显著，但由于此药物作用时间短，需要大容量使用方可达到满意的镇痛效果，但同时大容量使用也带来了不良反应。因此，学者们尝试寻找一种临床麻醉辅助用药帮助缩短神经阻滞时间，延长麻醉时间同时减少麻醉药物使用量，以提高麻醉效果、减少不良反应。右美托咪定是一种具有镇静、镇痛作用的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，临床常作为临床麻醉辅助用药与局麻药物联合使用，镇痛效果较好。曾德亮等[8]研究显示老年髋关节置换术后采用右美托咪定联合罗哌卡因进行腰丛神经阻断，降低病人疼痛评分，改善镇痛效果。ZHANG等[9]研究显示使用右美托咪定联合罗哌卡进行腋路臂丛阻滞时，可延长感觉和运动阻滞时间，改善镇痛效果。因此，本研究对结直肠癌根治术病人采用右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞以观察其麻醉效果。

本研究发现DR+G组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后舒芬太尼用量均低于G组，R+G组术后舒芬太尼用量少于G组。提示单独使用罗哌卡因或右美托咪定复合罗哌卡因用于TAP阻滞可减少术后阿片类药物的使用量。手术后75%的病人会出现术后疼痛，如果术后疼痛控制不佳不仅影响病人伤口恢复，而且易使病人产生负面心理，不利于病人快速康复[10]。基于此，术后常使用麻醉药物镇痛加速病人康复。VAS评分常用于评价术后疼痛水平，一定程度反映麻醉药物镇痛效果。因此，本研究分别评估3组病人T1、T2、T3、T4时间点静息VAS、咳嗽VAS评分，结果显示T4时间点DR +G组静息VAS、咳嗽VAS评分均低于R+G组、G组。表明DR+G组麻醉效果较好，可能是由于术后24 h时罗哌卡因作用时间受限，局部浓度下降，使麻醉效果降低，进而病人疼痛明显，而右美托咪定作为临床麻醉辅助药能提高罗哌卡因的神经阻滞效果、延长了麻醉时间，使患者在术后无论是静息时还是运动时疼痛感明显降低，增加病人舒适度和满意度。但右美托咪定复合罗哌卡因提高麻醉效果的机制尚未明了，有学者[11-14]猜测其原因可能有以下几点：(1)右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可激活脊髓后角α2肾上腺受体，进而下调疼痛神经递质P物质等的释放。(2)外周血液中的右美托咪定可激活外周α2肾上腺素受体，减少神经末梢分泌去甲肾上腺素，从而抑制动作电位达到减少疼痛信号传导，同时激活的血管α2肾上腺素受体使血管收缩，导致麻醉药物吸收减慢，延长麻醉药物作用时间。(3)进入血液的右美托咪定可通过血脑屏障进入中枢神经发挥镇静作用。

不良反应是评价麻醉药物安全性的重要指标，且与麻醉药物的使用量密切相关。KIRKSEY等[15]通过综述过往研究发现，右美托咪定作为佐剂以50～60 μg的总量较为安全，中国人群一般体质量在60 kg左右，因此本研究中右美托咪定按照1 μg/kg计算。罗哌卡因根据文献[16]中报道的安全浓度进行麻醉。本研究发现，DR+G组皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率低于G组、R+G组。皮肤瘙痒、恶心呕吐是常见的麻醉不良反应，可能与术中以及术后阿片类麻醉药物的使用量存在一定相关性，杨敏[17]在分娩镇痛产妇中使用罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼的研究显示高浓度的舒芬太尼组皮肤瘙痒的发生率最高。而李雨等[18]研究发现大剂量舒芬太尼联合罗哌卡因易发生恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞能改善结直肠癌根治术后镇痛效果，减轻病人疼痛，降低不良反应，增加病人舒适度和满意度。但本研究仍有不足之处，本研究仅探索了右美托咪定复合罗哌卡因的镇痛效果，试验中右美托咪定和罗哌卡因剂量均通过文献进行确定，可能不是本地区人口的最适剂量，因此在后续的研究中将探索本地区人口右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞的最适剂量。