应用麻杏甘石汤从阳明论治咳喘

叶舫航

成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075

麻杏甘石汤载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第62条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，以及第162条“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。一般认为麻杏甘石汤主治太阳病汗下之后，邪热雍肺所生之咳喘，功能清宣肺热、肃肺平喘。艾华等［1］的统计分析显示，应用麻杏甘石汤的367例医案中，出现了34种中医病名及37个西医病种，麻杏石甘汤证或不能仅从邪热壅肺理解。笔者跟诊期间梁师谈及麻杏甘石汤证实属阳明，麻杏甘石汤证内涵实可进一步探索。笔者查阅相关文献，试讨论麻杏甘石汤主治阳明证一说。

1 “无大热”的提示

麻杏石甘汤两条文相列，除了起病是由于用汗、下二法的不同，余文大体相类，主要描述的证候是“汗出而喘”以及“无大热”。自仲景起各注家医家对“无大热”的解释有所不同，大体上有如下几类意见：

其一认为，“无大热”是邪热在里而无表热。明代医著《伤寒论条辨》云：“无大热者，郁伏而不显见也”［2］。尤在泾也在《伤寒贯珠集》中说到：“邪不在肌腠”［3］。另如陈慎吾《伤寒方证药证指要》中云：“无大热者，言表无大热”［4］。

其二认为，“无大热”为表邪仍盛而里无大热。如成无己言：“有大热者，内热气盛；无大热者，表邪必甚”［5］。清代喻嘉言云：“其表邪实盛可知”［6］。

其三认为，“无大热”用于区别阳明腑实证。如明代医家卢之颐提出应当“谓之无痞满燥实坚之大热”。他认为，麻杏甘石汤的汗出而喘但无大热与白虎汤之喘渴大汗相类同，但又“无烦渴”之证［7］。

笔者赞同上文第三种观点。“无大热”，并非是表热已无或表热为甚，而是用于鉴别阳明腑实证的蒸蒸发热、身热、恶热、潮热等“有大热”。根据刘渡舟临床观察，麻杏石甘汤所治喘常有发热，甚至是高热难退，不能简单地按在表有热无热概括［8］。曹颖甫《经方实验录》中记载该方医案中，患者的临床表现有不出现恶风寒的患者，也有出现的患者，并认为是“由郁而发”。由此来看，用有无表热理解“无大热”较为偏颇［9］。那么仲景写“无大热”，其实是言在阳明中未出现化燥成实、里热亢盛的局面。较为直观地将其与阳明腑实证中燥屎阻滞气机，上迫于肺的咳喘区分开来，如承气汤类所治的腹满而喘、直视微喘、喘冒、喘满等。此外又参照卢氏所说，麻杏甘石汤与白虎汤所治咳喘类似而又不同。

2 太阳太阴为开，阳明为阖

阴阳是万物之始。陈无择云：“天有六气，人以三阴三阳而上奉之”（《三因极一病证方论·三因论》），“阴阳四时者……逆之则灾害生，从之则苛疾不起”（《素问·四气调神大论》）。人体阴阳协系功能的正常维持与否与疾病的发生关系密切。《素问·阴阳离合论》中载：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”太阳、阳明、少阳分别为外门的闩、扇、轴，而太阴、厥阴、少阴分别为内门的闩、扇、轴［10］。这是人体阴阳气化功能体现的取象比类的概括。人体三阴三阳升降出入功能的变化对于理解为何麻杏甘石汤可从阳明论治咳喘有着指导意义。

2.1 太阳开机“开”是指气盛从而离前位而出。从阴出，至于阳；或由阳出，而至于阴。太阳即巨阳，太阴即至阴。《素问·阴阳离合论》曰：“太阴根起于隐白，名曰阴中之阴”，其气盛至极则开，阴阳气的运动加强［11］。

人体生理状态之下，太阳作为三阳外门的门闩，必须保证外门开启而发挥其“开”的功能。“外者为阳，内者为阴”（《素问·阴阳离合论》）。阳出为太阳之开，门闩打开，卫气便能够从里而出表，从阴走阳，发挥卫外、温分肉、司腠理开合以及气化的功能。若太阳开机功能失调，开的功能低下，则会门闩反锁，卫阳外出的趋势郁遏，阳气郁表，出现太阳表实证。开机受限，气化功能失司，水液代谢失常，出现《伤寒论》太阳病篇中的水、饮等证。若门闩常开不锁，腠理须合不合，汗液外泄，则阴液阳气外散势高，可见虚证或虚实夹杂。

2.2 阳明阖机“阖”是闭合、收拢的意思。《素问·至真要大论》中说“两阳合明”。此阳气最盛，阳极阴生，阴阳交感，阳入为阳明之阖。阳明后承太阴行使开机，阳气开始敛藏。正如清代石寿棠云“阳明合于二阳之间……收纳阳气，故为阖”［12］。阳明主持门扇的关闭，影响气机的收降，而后随着收降，阳气的运动逐渐减弱，门扇“阖”的程度决定阳气收降的程度。阳明之位属胃与大肠，如《灵枢·根结》中“阖折气无所止息……邪气居之也”，其病理特点是不降与不收。阳明阖机太过、门扇闭合过密，阳明之气不降，有形物质结聚，可成阳明实证；阳明之气不收，阳气骜张，阳热过盛，可成阳明热证。毕伟博等［13］研究发现，肺亦为“阖”藏，其病机与前述相一致。肺象阳明燥金，病发于不阖，治节无主，清肃失司，宣降失职。

2.3 太阴开机太阴是三阴内门的门闩。“太阴之前，名曰阳明”（《素问·阴阳离合论》）。在阳明的正常功能下，入阴为太阴之开，阳气至太阴入阴分而生阴，化生营气。只有太阴处于保持正常“开”的功能，营气才能按经序正常偱行，“营周不休，五十而复大会”。“中身而上名曰广明，广明之下名曰太阴”（《素问·阴阳离合论》）。人体躯干中部以上前面属阳的部位即为广明，即胸肺宗气之居所，其下属太阴。阳明胃游溢精气在前，输精上至脾在后，水谷下传至肠腑，按解剖部位及小肠“受盛之官，化物出焉”的功能来看，此处肠腑应以小肠为主［13］，而阳明又在太阴之前，故脾、小肠举太阴开机。太阴开机功能失调，门闩不开，则从三阳入于阴的阳气受限，阳气衰少，出现太阴虚弱、运化失司的表现。如“开折则仓廪无所输膈洞”（《灵枢·根结》），出现饮食格拒、洞泄，随后可导致阳明阖机功能也相对减弱，下降不利，出现阳明的积滞甚或化热。而门闩常开不闭锁时，亦有其病理意义。此需与太阴之前阳明失阖相关联，系太阴开机在阳明影响下的相对功能失调，阳明阖机太过，阳气收降不利，太阴未锁，故注入太阴之气升散之势较甚，包括麻杏甘石汤所治的阳明咳喘，“实则阳明，虚则太阴”可参。

3 太阳阳明合病咳喘，麻黄汤主之

3.1 方证区别《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第36条写道：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”两经及以上的证候出现，谓之合病。麻黄汤证有无汗而喘，阳明发病也可见咳喘，如腹满而喘。胡希恕认为，腹满而喘的本质是胃肠蓄满挤压横膈膜所致［14］。但该条原文言“喘而胸满者，不可下”，说明此阳明病异于腑实证用下法，若是白虎阳明热证，麻黄汤则如同抱薪救火。

3.2 开阖分析依照前文讨论的开阖思路，梳理此二阳咳喘在身体里的气化演变。太阳之为病，方用麻黄汤，可见有太阳表实证。风寒袭表，太阳失开，门闩闭锁，阳气不得出外，卫阳郁遏在表；津气不能蒸化为汗，必有所归。陈潮祖［15］认为，表卫郁闭，津气不能正常输皮毛，在外津气不得泄越，津气便从食管上端夹层内归胃肠。内归的津气太过是阳明变化的起因。太阳受邪的同时阳明失阖，阳气不得收降，胃中津气滞留，经胃游溢输于脾。阳明失阖，太阴仍开未闭，脾顺接的阳气升散势更盛，津气冲逆，上入于肺。肺合皮毛，太阳受邪，肺难独安，肺失宣降，治节功能降低，致肺津气不能完全下布。明代张遂辰阐释为心下满为实，阳气壅而逆［16］，胡希恕提出“胸部内压增高”而出现胸满［14］。另外，津气若下传肠腑过多，肠腑传导转化失司，也能出现非葛根汤的下利。范中林就记录了太阳阳明合病泄泻，治以麻黄汤的医案［17］。图例分析见图1。

图1 麻黄汤方证分析

若要从阳明论治咳喘，笔者认为太阳病第37条的地位非常关键，借此可反映麻杏甘石汤所治之喘。《医学衷中参西录》中言第36条咳喘“证兼阳明”。今人若遇此等证时，由于“禀赋薄弱，嗜好日多”，往往阳盛，麻黄汤不宜用，应易方中桂枝为薄荷，热稍剧、大便不通者“加生石膏”［18］。曹颖甫也在《经方实验录》中说：“麻杏甘石汤为麻黄汤之反面”［9］。

4 麻杏甘石汤走阳明开阖分析

根据张锡纯的阐述，治阳明咳喘时，麻杏甘石汤可由麻黄汤裁变而来。曹颖甫另提到“攻实虽同，寒热不一”［9］。李小波等［19］认为麻杏甘石汤方证是太阳过后、阳明里大热大实形成之前的阶段，对麻杏甘石汤走阳明的分析需要以上文麻黄汤治太阳阳明合病咳喘为基础，发展至从阳明论咳喘。

4.1 证候分析太阳失开，阳明失阖，喘而胸满，麻黄汤主之。一般的医家不识阳明尚未结实，遵照仲景一贯的治法，先解表后攻里，为防伤津，先用桂枝汤解表，后用承气汤攻里［20］；或忽略太阳而认为里结已成，直接攻下，于是便有了发汗或下后麻杏甘石汤证的变化。而后太阳开机不同程度的恢复，阳明不阖益甚，阳气更加不能收降，气化功能失司。阳明阳气扈张，津气滞留阳明，受盛阳的作用，化热渐成，但胃中燥热不盛，尚且不能成实，津气变得浊厚。尤在泾道：“饮水多，必喘”［3］。阳明失阖，胃不降浊，胃游溢精气上输于脾，太阴门闩未锁，顺接阳明盛阳，转入于阴的部分有限，在太阴为阳偏亢阴偏弱，太阴经气以升为顺，脾气散精上归于肺，而阳气升散过旺，津气冲逆上肺，输达于肺的浊厚津气超过肺正常程度通调水道的功能，为太过。津气壅盛，变为水饮病理产物，郁而化热。如《温病条辨·下焦》曰“喘咳息促，吐稀涎……是为热饮，麻杏甘石汤主之”。陈潮祖也认为系津壅在肺，变化为热［15］。肺藏失阖，气机不降不收，逆乱发为咳喘，正如“喘咳者，是水气并于阳明也”（《素问·示从容论》）。饮热壅肺，肺在表合皮毛，热势外发，其人发热，太阳为开，腠理开放，阳加于阴，汗外泄，若风寒新客或余邪为尽，太阳失开，腠理闭塞，阳不出表，卫阳郁遏，肌表失温，可见恶风寒、无汗。太阳门闩的开放取决于里热和外寒影响毛窍闭郁的程度。浊厚津气下传小肠，小肠行使太阴开机，小肠主液，泌别清浊，因阳明失阖，阳气升散，小肠分清的功能相对加强，吸收过多的水液，为有余，随后传入阳明大肠的糟粕乏津，又因大肠失阖，气机不降，肺与大肠相表里，肺中邪热移于大肠，大肠不降，反致肺气壅塞更甚。如此循环，三种因素同时作用，无水舟停、无风舟停，故常出现大便秘结不通。阳明失阖是麻杏甘石汤证发展背后的关键病机，不仅占胃、肺和大肠三个重点环节，而且涉及到脾、小肠的功能。

4.2 方药分析麻杏甘石汤的组成为“麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤”，与麻黄汤仅有一味之别。“麻黄汤为寒实，麻杏甘石汤为热实”［9］。

麻黄辛温微苦，有疏风散寒、止咳平喘、利水消肿之功。《本草正义》云：“麻黄清轻上浮，专疏肺郁，宣泄气机，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪……温热亦无不赖之宜通”［21］。虽药性与病性不符，但麻黄宣泄气机，恢复肺功能，使治节有主，水道通调，水津不郁，津气得泄不再壅滞于肺。《本草求真》记载麻黄可以“散肺经火郁之邪”［22］，恢复肺藏阖机，止咳逆上气，发挥理肺行滞利水的作用［15］。若太阳有余邪或新客邪气，太阳失开者，麻黄亦能恢复太阳开机。

杏仁味甘，苦微温，方用五十枚。《素问·藏气法时论》云桂枝：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”苦味降泄，有助于津气顺降。《长沙药解》中提到，杏仁可降冲逆、泻壅阻：“种种功效，缘其降浊消郁之能事也”［23］，其质多脂，可润肠通便。李中梓认为，杏仁可治“胸中气逆而喘嗽，大肠气秘而难便……大肠则共肺为传送者也”［24］。桂枝兼降肺与大肠之阖机，其味甘，禀地中正之土味，可入太阴［25］，苦以抑太阴气机升散，调节太阴开机，作用在津气上传的中间路径，减轻肺中津气壅滞。

甘草味甘平。《神农本草经》言甘草：“主治五脏六腑寒热之气”［26］。姚球谓之可入肺，且“气平，禀天秋凉之金气……气平可以清热……气平益肺”，以秋凉之金气平肺之金气［25］，有一定的止咳平喘的作用，并能入脾胃安固胃气，调和诸药，缓和麻黄的温散和石膏的寒凉。

石膏辛寒。在《本草经解》中记载其作用部位“得地西方燥金之味”而入于肺、胃、大肠，且“气味降多于升，阴也”［25］。《神农本草经》中记载石膏主“心下逆气惊喘”［26］。心下逆气是谓邪在心下阳明，阳明之气本该下行，但阖机已失，其气上逆乘肺。《本草经集注》有石膏专除肠胃中郁滞热邪的描述［27］。《本经逢原》言：“此药能散阳明之邪热，阳明邪热下降，则太阴肺气自宁”［28］。麻黄配石膏是本方配伍特点之一，《伤寒论》中有黄芩、黄连、桑白皮、栀子等清泻肺热的药物。仲景在此不选其他而用石膏，恰是缘于石膏能泻阳明热邪，作用于胃、肺、大肠的阖机，顺降胃腑郁滞津气、肃降肺脏壅逆气机、通降大肠秘结糟粕。图例分析见图2。

图2 麻杏甘石汤方证分析

5 讨论

《灵枢·经脉》云手太阴肺经，起于中焦，向下络大肠，还循于胃口，上膈属肺，肺经经气又交于手阳明大肠，而足阳明胃经下走行喉咙后，入缺盆，下膈属胃，形成了经脉上的关系链条。《素问·太阴阳明论》云：“阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明。”“此皆聚于胃，关于肺”。阳明功能失调或病邪上传，上干于肺，肺气不降，发为咳喘。

原条文中“无大热”将麻杏甘石汤证与阳明实证、阳明热证相鉴别，同时又提示关系阳明。运用“开阖枢”理论剖析理解，第36条麻黄汤所致太阳阳明合病的咳喘在乎于太阳开机与阳明阖机的失常，病变为表卫津气不能泄越，留滞胃肠。进一步地，病变重心转变为阳明失阖，体现在肺、胃、大肠，发展成麻杏甘石汤证，以胃腑津气郁滞渐热，肺津化热，气机壅逆，大肠腑气不降为病变特点。在遣方用药上，麻杏甘石汤紧密围绕着恢复阳明阖机。麻黄宣肺行滞利水；配伍苦降质润的杏仁、辛寒清泻的石膏，升降相因，清散相成；甘草调和诸药，缓和偏性。四味并用，阳明阖机得降，诸证向愈。

在临床上也已有麻杏甘石汤治疗相关疾病的运用。康晓静［29］运用麻杏甘石汤配合中药贴敷治疗咳嗽变异性哮喘，有效降低了其复发率。季红英等［30］将麻杏甘石汤加味后用于治疗痰饮伏肺化热的小儿喘息性支气管炎，也获得了较好的治愈率。王燕青等［31］从阳明和少阴论治COPD合并Ⅱ型呼衰30例，运用麻杏甘石汤合真武汤治疗，取得80%的有效率。满国玉［32］运用麻杏甘石汤合真武汤，从阳明和少阴辨证治疗COPD合并Ⅱ型呼衰，总有效率为96.77%。新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）中病理观察与尸检显示，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白渗出物，肺泡膈血管水肿，支气管腔黏液及黏液栓形成［33］，这些征象或可提示阳明不阖，肺藏津气壅滞。王传池等［34］统计分析各地区新冠肺炎中医药诊疗方案得出结论，麻杏甘石汤出现频次居多。韩晶岩［35］研究发现，麻杏甘石汤能有效降低肺微血管的渗出，改善肺间质水肿，并认为该方可能在新冠肺炎的治疗中发挥积极的作用。从恢复阳明阖机方面认识并使用麻杏甘石汤治疗咳喘，可以深入挖掘经方内涵，分析咳喘病理病机改变，拓展经方临床应用范围，对于提高临床疗效有一定意义。

（感谢梁超教授在本文讨论方向上的点拨以及建议）