房树人绘画测验在1例糖尿病合并坏死性筋膜炎伴重度焦虑患者中的应用

彭婷，陶静，刘清华，张静，高玲玲

（1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030；2.中国科学院心理研究所，北京 100101）

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一种进展迅速、以皮下组织及筋膜组织坏死为特征的严重软组织感染性疾病[1]。NF虽然发病率不高，但病死率却高达约20%[2]，且糖尿病是其常见的致病原因之一[3]。随着我国糖尿病发病率的上升，糖尿病合并坏死性筋膜炎的患病人数有所增加[4]。糖尿病患者合并心理障碍的现象十分普遍，发生率高达30%～70%[5]。且糖尿病足病患者较无并发症的糖尿病患者更易发生焦虑和抑郁[6]。心理共病可增加糖尿病患者的风险，导致其自我护理能力降低及预后不良。因此，糖尿病患者的严重心理问题亟须医护人员干预与治疗[7]。目前，我国临床普遍采用心理测评及咨询等方式收集患者心理相关资料。但单纯的心理测量往往忽视了不同患者在文化、认知等方面的差异[8]。房树人绘画测验（housetree-person drawing test，HTPD）是一种心理投射绘画测验,通过分析被试者画出的房子、树和人，评估其心理特点及可能存在的心理障碍[9]。HTPD目前较多用于1型青少年糖尿病患儿的心理健康咨询及干预[10]。我科于2019年8月2日收治1例糖尿病合并坏死性筋膜炎伴重度焦虑的患者，通过采用HTPD疗法，患者的焦虑得到有效缓解，现将治疗过程报道如下。

1 临床资料

患者男，54岁，因“血糖升高12年，右侧大腿皮肤红肿20天”于2019年8月2日以“糖尿病足”收治于我院。患者既往糖尿病史12年余，血糖控制不佳。入院

查体：体温38.9℃，心率134次/min，呼吸24次/min，血压145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），随机手指血糖23.1 mmol/L。我院糖尿病足伤口专职护士接诊后，立即予以伤口评估：患者右下肢小腿至大腿中下段明显红肿，皮温高，皮肤饱满紧韧，按之有捻发音，触之有波动感，有触痛；右大腿中下段可见2.0 cm×0.4 cm的破溃，已结痂，无渗出液；右大腿与右小腿肿胀最明显处即髌骨上缘上6 cm与髌骨最高点正下缘10 cm处周径分别为65 cm与41 cm，对侧下肢对应处周径分别为53 cm及32 cm；伤口分泌物培养提示为金黄色葡萄球菌。依据2019版美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南，将患者评定为重度感染。经完善相关检查，患者最终被诊断为“糖尿病合并右下肢坏死性筋膜炎”，经一系列抗感染、控制血糖、创面处理、营养支持及心理干预等治疗护理后，患者于住院59 d后好转出院。

2 对症护理

2.1 抗感染护理患者因伤口重度感染，入院时有高热。入院后，遵医嘱给予物理降温及退热栓纳肛降温，并根据伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果进行抗生素抗感染治疗。

2.2 营养支持患者入院时存在低蛋白血症、轻度贫血、高血糖等状况，住院期间，营养师联合糖尿病专科护士在对其进行全面的营养评估的基础上制订了饮食计划：摄入总热量20～30 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.2 kJ），摄入蛋白质为1.0～1.2 g/(kg·d)，且优质蛋白占比70%～80%；热量配比按照早餐、午餐、晚餐与睡前3:3:3:1的配置。患者住院期间，营养师与内分泌科医师根据其进食与营养情况及时调整饮食营养方案。如，感染初期由于患者血清白蛋白30 g/L且进食状况差，予输注人血白蛋白和复方氨基酸等进行对症支持治疗，6 d后血清白蛋白升至38.9 g/L。

2.3 控制血糖每日监测血糖8次，入院后给予门冬胰岛素（诺和锐）持续皮下泵入的强化降糖方案，并根据患者血糖情况动态调节胰岛素泵基础量及餐前注射剂量。控糖目标设定为：空腹血糖4.4～6.8 mmol/L，非空腹血糖＜9.8 mmol/L。血糖控制达标后，将治疗方案调整为长效胰岛素联合口服降糖药。住院期间，患者血糖控制在达标范围。

2.4 创面护理糖尿病合并NF具有发病迅速、波及范围广、病死率高等特点[2]。创面护理成为本例个案的护理重点，共经历了4个时期。①治疗前期（住院1～10 d）:经内分泌科、创伤外科及血管外科组成的多学科团队会诊后，给予完善检查、姑息性清创，行脓肿切开引流术。②治疗中期（住院11～32 d）:多学科团队再次会诊后，予手术清创、行坏死性筋膜切除术及负压封闭引流术，术后给予负压治疗结合滴注冲洗持续24 h不间断引流，维持3周。③治疗后期（住院33～58 d）:患者炎症指标已全部恢复正常，伤口未见脓性分泌物，经多学科团队评估后，予拔除负压封闭引流管并进行伤口缝合；同时给予富血小板凝胶治疗以促进肉芽生长。④院外随访期（59～86 d）：于内分泌科门诊持续随访，并行富血小板凝胶治疗直至伤口痊愈。

3 心理干预

3.1 HTPD的实施患者入院后情绪状况一直不佳，表现为情绪低落、不愿与人沟通，经常乱发脾气、对医护人员诸多挑剔，不配合治疗等。入院后第1天，患者焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评分为70分，提示存在重度焦虑。考虑到患者的情绪状况已严重影响到临床治疗护理工作的开展，经心理咨询师会诊后，拟对其进行HTPD治疗。HTPD不仅具有心理测试的最初目的，其本身在实施过程中也是一种心理干预手段[9]。本研究邀请心理工作室接受过房树人绘画治疗专业培训的心理咨询师担任测试和干预者，并进行了5个步骤的干预。①交流期：保护患者隐私，专科护士配合心理咨询师，在安静无人打扰的房间与患者进行交流，每次交流30 min以上。②测试期：测试过程中，指导患者利用提供的铅笔、橡皮在A4纸上依据自己的想法和喜好任意画一幅包括房子、树和人的画，不限制时间，允许涂改。③观察期：心理咨询师观察并记录患者的绘画过程，密切观察患者在绘画过程中的情绪状态、对绘画测试是合作还是抵制等。④分享期：患者完成绘画作品后，心理咨询师通过提问等引导其讲解、分享绘画的思路、感受及作品主题等。如有关房子的问题：你画的是自己的家吗？⑤解读期：心理咨询师结合临床经验与患者的实际情况对其作品进行专业心理评估与分析，解读患者的内心，并鼓励患者通过绘画宣泄情绪，增加患者的信任感；同时针对负面情绪给予及时干预。

3.2 HTPD结果呈现结合患者的多学科诊疗进程，本文重点介绍心理干预过程中最具代表性的3个时间点，即治疗前期(入院第10天,手术前）、治疗中期（入院第32天，负压封闭引流结束、伤口缝合前）及治疗后期（入院第57天，出院前1天）。该例患者各阶段HTPD结果描述详见表1及图1-3。

图1 治疗前期HTPD绘画内容

表1 1例糖尿病合并坏死性筋膜炎伴重度焦虑患者不同阶段HTPD结果描述

3.3 HTPD结果分析及干预

3.3.1 治疗前期

3.3.1.1 绘画分析与现状解读①绘画分析。图画中房、树、人和钱包比例不当。腿和钱包的比例最大，表明患者当前非常在意自己的腿和治疗费用，内心感觉很压抑。图中房子没有窗户。窗户象征接收外界信息的开放程度。没有窗户代表患者选择性地接收外界信息，也表明其对自身现状的回避。图中树干瘦长，表明患者住院期间适应能力差，生活较不稳定；且树枝不连贯，意味着患者可能对身边的人有较强的敌意。画中看不到一个完整的人，只画了一条腿，表明患者没有完整的自我，情绪低落，自我认同感低，有严重的心理困扰。钱包和刀是图画中的附加物品，进一步体现了患者对疾病的愤怒和恐惧、不愿面对疾病的态度及对治疗费用的忧虑。内心的多重煎熬使患者出现了心理障碍。②现状解读。患者目前最大的心理负担是对疾病的恐惧、逃避以及对治疗费用的忧虑。行为上则表现为时而暴躁时而冷漠不语，对他人十分挑剔、不配合治疗，经常失眠。

图2 治疗中期HTPD绘画内容

图3 治疗后期HTPD绘画内容

3.3.1.2 干预措施及效果此阶段以改变患者的疾病认知和增强心理韧性为主要目的。治疗师逐渐走进患者心灵深处，对其进行开导，帮助其发泄，引导患者正视自己目前的困境并帮助其建立康复信心，进而逐渐走出心理阴影。认知行为干预和支持性心理干预可使患者更深入地了解自身疾病，避免胡乱猜想疾病结局或无限放大心中的恐惧。咨询过程中及时解答患者的疑问，不可回避或给予模棱两可的回答进行敷衍，指导患者通过放松训练、冥想、听舒缓音乐等措施缓解焦虑。同时，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予其支持及心理抚慰。医护人员尽量满足患者的合理化需求，并通过多渠道帮助患者筹集住院费用。科室多次组织食品（如营养品等）和水果赠送活动，并协助患者进行“水滴筹”的认证，最终筹款近2万元。第1次干预后，患者治疗依从性明显增强，能主动配合各种医护操作，对他人也更加包容，乱发脾气的次数有所减少，失眠有所缓解，但仍较少主动与他人沟通。

3.3.2 治疗中期

3.3.2.1 绘画分析与现状解读①绘画分析。图中呈现了一个整体的人形，说明患者有了对自我的认知，开始慢慢接受患病的自己。但图画中人的线条由虚线构成，不连贯，说明患者内心仍不安定，无忍耐性，失去与现实的接触，有些无力感、缺乏安全感。人面向右侧，臂往前伸，是向外界寻求帮助的姿态，符合画者现状。画面给人的整体感觉压抑、敏感、冲动、防御性较强。房子没有底线，表明患者无能为力的状态。与治疗前期的绘画相比，房子上添了两扇窗户，门也变大了且居中。可见，患者在主动与人交流及接受现实方面有所进步。图中的树画得非常对称，而且树枝是整齐修剪过的，说明患者有些强迫症倾向。此阶段患者处于一种比较脆弱敏感和矛盾的时期，对未来既害怕又期待。②现状解读。患者此阶段最主要的心理问题是因治疗过程漫长、长时间无法回归家庭而出现焦虑、压抑、缺乏安全感以及对未来的迷茫无助感。

3.3.2.2 干预措施及效果此阶段以角色重塑为主要目的。心理治疗师在沟通过程中帮助患者跳出自身的思维局限，使其意识到自身的错误认知，并不断进行纠正和恢复，最终达到心理平衡，能够以积极向上、健康的思维重新认识和接纳自己，重拾对生活的信心和希望。①认知行为干预：告知患者已成功渡过治疗关键期，使其认识到伤口愈合需要一个过程，而其在治疗中的角色转变可缩短伤口愈合时间，鼓励其配合治疗护理，并参与饮食及运动康复计划的制订。护士每天督促并鼓励患者，促进其自我认同感提升。②支持性心理干预：鼓励患者多表达，将压抑的情绪释放出来；并鼓励其通过发展兴趣爱好体验生活乐趣，进而从压抑的个人世界中脱离出来。患者之前爱好下棋，因此我们在病区中找到与其志趣相投的棋友兼病友，为他们提供棋具，鼓励他们在下棋的过程中多沟通，促进患者逐渐打开心门。经过第2次绘画干预，患者开始主动接触外界，会与医护人员及病友聊天说笑，可以平静地与人谈论自己的病情，并能与病友分享自己的患病经历和心得感悟。

3.3.3 治疗后期

3.3.3.1 绘画分析与现状解读①绘画分析。此次绘画中的人更加具体，说明患者对自己有了更进一步的定位。画中人的面部表情很详细，正在微笑，意味着患者内心是祥和、愉悦的。但人的衣服上画了口袋，说明患者有一定的依赖性，可能是住院时间较长，与社会有了一段时间的脱离造成的。房子也画得非常详细，可以看到里面的家具。房子上的烟囱正在冒烟，说明家里在做饭；表明患者非常渴望得到家人的关心，希望有一个温馨的家。树梢呈一种努力向上挺拔的姿势，说明患者对生活有追求、有理想。②现状解读。最后一次测试可以看到患者的焦虑情绪已基本消失，心情是愉悦的。

3.3.3.2 干预措施及效果此阶段的干预目标是制订完善的出院计划。在患者出院前，对其及家属的相关知识技能（如伤口护理、足部自我管理、糖尿病饮食及运动、胰岛素注射技术等）进行评价，并针对薄弱点给予强化指导，通过提供图文并茂的健康宣教手册和糖尿病饮食日记本等，帮助患者尽快回归家庭和社会。同时，嘱家属出院后多包容和关心患者，注意其心理变化并及时发现问题。提供科室随访电话，提醒其出现问题及时咨询，并督促患者完成后期门诊复查。患者出院2周后如期至糖尿病足门诊随访，其间心情平和，能主动与他人打招呼，睡眠状况良好，能与家人和谐相处。

4 结合HTPD开展针对性护理的体会

HTPD是通过画者、咨询师及作品三者的互动，呈现、宣泄和修通画者负面情绪及心理冲突的方法。HTPD作为一种有效的心理评估和干预手段，近几十年在临床心理干预中逐渐被应用和发展[11]。对于本例糖尿病合并大面积坏死性筋膜炎伴严重焦虑个案，HTPD很好地呈现了患者各方面的心理状况，使焦虑情绪评估更加全面，且在后续的表达性绘画治疗中也取得了较好的干预效果。可见，HTPD对于患者的身心康复都起到积极促进作用。①HTPD可帮助临床护士深入了解患者的内心世界，有助于护患沟通的突破。且绘画的表达方式比传统意义的沟通更容易被患者接受。随着治疗推进，患者由最初的防备、不愿沟通、拒绝治疗，到逐渐敞开心扉、能够接纳自己和他人。②治疗过程中，患者内心的焦虑情绪和无意识心理冲突均可通过绘画展现出来。这些没有对错之分的图画可让患者逐渐放下心理戒备，加之心理治疗师及时、持续的引导，患者原本焦虑、恐惧、逃避的心态得以逐渐调整，最终能积极面对疾病，重拾战胜疾病的信心，笑对生活。③糖尿病是慢性代谢性疾病，也是一种身心疾病，心理情绪与机体疾病互相影响，容易形成恶性循环。而积极有效的心理干预和家庭支持是帮助患者重建信心、打破恶性循环的关键。希望该例个案总结能对今后的糖尿病患者心理干预提供一些借鉴参考。