不同微创手术方法治疗胆囊结石并胆总管结石疗效的比较

谢江，柳晓丹，饶小龙，朱琳

（湖北省华润武钢总医院 肝胆外科，湖北武汉430080）

胆石症是普通外科手术中的常见疾病，胆囊结石合并胆总管结石发生较为常见，约占10%～20%[1-3]。随着微创技术的进步，其主要手术方式包括：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+胆管一期缝合术（LC+LCBDE+PDC）和经内镜逆行胰胆管造影+内镜下乳头括约肌切开+腹腔镜胆囊切除术（ERCP+EST+LC）[4-5]。尽管这两种疗法都能成功治愈胆囊结石和胆总管结石，但这两种疗法各有优缺点，首选治疗方案的选择上仍存在着争议。在此基础上，本研究采用了回顾性临床研究，探讨两种微创手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2021年3月医院肝胆外科采取微创手术治疗的85 例胆囊结石合并胆总管结石患者进行回顾性研究，根据手术方式分为LC+LCBDE+PDC 组（43 例）及ERCP+EST+LC 组（42 例）。纳入标准：(1)胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准参考《外科学》第7 版中的标准[6]；(2)患者手术前经CT、超声等检查确诊病情；(3)患者年龄42～75 岁；(4)术前评估，患者胆总管直径≥0.8 cm，胆总管结石的最大直径<2.0 cm；（5）结石数量不超过5 个；（6）手术前循环功能检测能够耐受手术。排除标准：(1)肝脏、胆囊或胆道系统肿瘤；(2)胃肠道梗阻、穿孔、溃疡、出血；(3)急性胰腺炎；(4)化脓性胆管炎；（5）患者存在肝硬化、活动性病毒性肝炎等疾病；（6）凝血功能异常。

本研究在实施前将研究方案报本院医学伦理委员会审批，经医学伦理委员会研究决定病发文后实施（文号：伦（研）批[2015]31 号）。

1.2 术前准备

(1)入院后进行常规生化检查，血液常规检查，凝血功能检查，术前八项检查，心电图检查，胸部X 线检查及其他实验室检查；(2)如果服用阿司匹林，氯吡格雷和其他抗血小板聚集药，应停药1 周；(3)术前控制炎症、血糖、血压，评估心肺功能；(4)术前向患者说明手术风险及相关注意事项；（5）手术前禁食禁水6 h，进行碘普罗胺过敏试验，手术前30 min，肌肉注射哌替啶，间苯三酚和其他麻醉前镇痛和镇静药物；手术前10 min，给予利多卡因咽喉部局麻。

1.3 手术方法

(1)LC+LCBDE+PDC：全身麻醉后进行气管插管，取头高脚低位，建立气腹，将Trocar 置于脐下，剑突下以及右前腋窝肋缘以下，解剖胆囊三角，夹闭离断胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊；用电钩分离胆总管前壁的浆膜层，以电凝钩在胆总管前壁纵行切开约1.0～1.5 cm，抽吸胆汁，用无创镊子或抽吸头挤压胆总管和十二指肠的下部，取出部分结石，在剑突下Trocar 中插入电子胆道镜，探查肝内胆管和胆总管，检查结石、胆道炎症和狭窄情况，应用结石清除篮清除残留的结石倒刺缝线连续或间断缝合胆总管。文氏孔放置引流管1 根[7]。(2)ERCP+EST+LC：静脉麻醉后，将患者侧卧，经口送入十二指肠镜至十二指肠的降部，寻找并观察十二指肠的乳头及周围情况，注入造影剂以使胆管可视化，明确胆管结石的位置、大小和分布情况，将十二指肠乳头切开一个小切口，并用结石清除网，结石清除球囊等去除胆总管结石，并通过成像再次探查胆管，确认没有残余结石，并通过内窥镜检查放置经鼻胆管。根据术后恢复情况进行LC 检查，术后拔除鼻胆管[8]。

1.4 观察指标

对比两组患者的一般资料、术中及术后恢复指标（手术时间、手术出血量、结石残留、LC 手术时间、中转开腹、术后拔除引流管时间、术后下地时间、住院时间）、肝功能[（丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）]、炎症应激反应指标[C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）]的差异。

1.5 检测方法

术后抽取患者5 mL 空腹静脉血，3 000r/min离心5 min，取上清液，检测血清ALT、AST、TBIL、DBIL 水平。TBIL、DBIL 通过钒酸盐法测定，试剂盒由北京久强生物技术有限公司提供，正常参考值为3.0～20.0 μmol/ L；AST 和ALT 采用连续监测的方法，由宁波普瑞生物技术有限公司提供。采用酶联免疫吸附试验检测炎症应激反应指标（CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、E）检测采用商品化试剂盒（R&D USA）。

1.6 统计学处理

本研究ALT、AST、TBIL、DBIL 等计量指标经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用（±s）表示，采用SPPS 软件中的t检验；χ2检验分析计量资料；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的年龄、BMI、胆总管直径、最大结石直径、结石数目等指标比较，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者的手术相关指标及术后指标比较

两组患者的手术时间、LC 手术时间、结石残留、中转开腹率比较，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）；LC+LCBDE+PDC 患者的手术出血量、术后拔除引流管时间、术后下地时间、住院时间均低于ERCP+EST+LC 且差异均有统计学意义（均P<0.05）（表2）。

表2 两组患者的手术及术后指标比较

2.3 两组患者的手术前后肝功能指标比较

术前、术后，两组患者的ALT、AST、TBIL、DBIL 水平组间比较，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后两组患者的ALT、AST、TBIL、DBIL 水平较本组术前均显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）（表3）。

表3 两组患者的手术前后肝功能指标比较（± s）

表3 两组患者的手术前后肝功能指标比较（± s）

注：1)与同组术前相比，P<0.05

指标ALT（U/L）术前术后48 h AST（U/L）术前术后48 h TBIL（μmol/L）术前术后48 h DBIL（μmol/L）术前术后48 h LC+LCBDE+PDC（n=43）114.9±23.0 89.6±14.21)130.6±27.5 93.6±15.81)44.6±8.5 27.0±7.31)28.0±6.4 21.5±4.71)ERCP+EST+LC（n=42）118.1±25.6 93.2±15.51)134.1±25.8 96.8±17.21)42.8±8.2 29.2±7.61)26.7±6.8 20.3±5.01)t-0.607-1.117-0.605-0.894 0.993-1.361 0.908 1.140 P 0.546 0.267 0.547 0.374 0.323 0.177 0.367 0.257

2.4 两组患者的炎症应激指标比较

术前，两组患者的CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、E水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，LC+LCBDE+PDC 组患者的CRP、IL-6、TNF-α、Cor 水平均低于ERCP+EST+LC 组，差异具均有统计学意义（均P<0.05）（表4）。

表4 两组患者的炎症应激指标比较（± s）

表4 两组患者的炎症应激指标比较（± s）

注：1)与同组术前相比，P<0.05

指标IL-6（pg/mL）术前术后48 h IL-10（pg/mL）术前术后48 h TNF-α（pg/mL）术前术后48 h Cor（ng/L）术前术后48 h E（ng/L）术前术后48 h CRP（mg/L）术前术后48 h LC+LCBDE+PDC（n=43）14.39±3.38 22.80±4.771)17.55±3.30 13.84±3.411)18.52±4.76 38.14±9.221)98.51±15.20 124.55±18.601)96.41±10.44 120.52±15.831)4.81±1.20 19.63±3.361)ERCP+EST+LC（n=42）15.12±3.66 25.24±4.621)18.32±4.14 13.28±2.951)17.30±4.11 43.37±9.831)95.25±17.84 138.12±20.841)93.75±12.63 124.75±18.411)5.20±1.43 22.10±3.851)t-0.956-2.395-0.949 0.809 1.263-2.531 0.908-3.169 1.059-1.137-1.363-3.154 P 0.342 0.019 0.345 0.421 0.210 0.013 0.367 0.002 0.292 0.259 0.176 0.002

2.5 两组患者的并发症率比较

LC+LCBDE+PDC 组患者的手术并发症发生率为4.56%，ERCP+EST+LC 组患者的手术并发症发生率为19.05%， 两组差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表5 两组患者并发症发生率比较

3 讨 论

LC+LCBDE+PDC 和ERCP+EST+LC都是胆囊结石合并胆囊结石的治疗方法。手术后不留置T 形管，不仅避免了T 形管引起的生活不适，而且避免了胆汁损失引起的电解质紊乱，改善患者生活质量[9-11]。

本研究结果显示，术后LC+LCBDE+PDC 组患者的手术出血量、术后拔除引流管时间、术后下地时间、住院时间均明显低于ERCP+EST+LC 组（P<0.05）。与ERCP+EST+LC组相比，LC+LCBDE+PDC 更符合加速康复手术的概念，更适合在基层医院进行。分析原因是该术式可以避免切开胆管壁并保留了胆管壁的完整性，避免胆管变形和狭窄的发生，手术创伤较小，术后恢复快，特别适用于无法忍受长时间的全身麻醉手术的老年或高危患者。术后两组患者的ALT、AST、TBIL、DBIL水平较本组术前均显著降低（P<0.05），两组差异均无统计学意义（P>0.05）。说明两种手术后患者肝功能均得到改善，分析是两种手术均达到微创的要求，对机体损伤较小，肝功能恢复较快，但两组变化差异不明显，可能与样本量较小有关。由于手术、术后疼痛以及引流管使用引起的心理反应均会引起不同程度应激反应反应，影响患者的术后恢复。CRP 是一种经典的急性期反应蛋白，可以反映炎症和压力水平[12]；IL-6 和TNF-α 是非特异性促炎介质，在创伤、炎症和感染过程中会显著增加[13]。本研究结果显示，术后LC+LCBDE+PDC患者的CRP、IL-6、TNF-α、Cor 水平明显低于ERCP+EST+LC，差异均有统计学意义（均P<0.05）。该结果表明，LC+LCBDE+PDC 方法可有效减少术后炎症和应激反应，但是其进一步的机制仍需进一步探索。本研究中LC+LCBDE+PDC 组患者的手术并发症发生率明显低于ERCP+EST+LC 组（P<0.05）。认为ERCP 后立即进行EST 会损伤Oddi 括约肌功能，引起十二指肠乳头水肿，导致并发症的发生率较高。同时，ERCP 的技术要求也较高，Oddi 括约肌切口的大小和结石切除方法也可能引起相应的并发症，Oddi 括约肌切口是术后长期反流性胆管炎发生的隐患。LC+LCBDE+PDC 的操作相对简单，胆道镜可以观察胆管黏膜的状况，保护Oddi括约肌的功能，减少并发症的发生。与ERCP+EST+LC 相比，它更符合加速康复手术的概念。

LC+LCBDE+PDC 的优势[14-15]在于，该手术可以一次去除胆囊并去除胆总管中的结石，从而减少了胆囊中的结石掉入胆总管的机会，具有处理多发、较大胆管结石的能力；如果存在严重的胆道损伤、胆管炎、Oddi 括约肌功能障碍或疑似残留结石，则可以放置T 形管用于术后减压、引流和通过T 形管鼻窦再次取出结石。与传统的剖腹手术相比，该手术在减少创伤，减少对腹腔的影响以及更快地恢复患者消化道功能方面具有更大的优势。

LC+EST+ERCP 的优势在于[16-17]，通过切开十二指肠乳头括约肌，可以通过球囊扩张和结石清除篮平滑地清除大多数胆总管结石。对于直径小于10 mm 的胆总管结石，结石清除效果更好。ERCP/EST 术后留置鼻胆管引流而不用术后留置T 管，鼻胆管可在手术后4～6 d 摘除，有效地避免了由T 管留置引起的一系列并发症。对于胆道手术后残留结石或结石复发的患者，ERCP 具有更多优势，可以多次治疗。对于重症急性胆管炎患者，可放置鼻胆管引流胆汁，可迅速降低胆道压力，有效减轻患者的胆道感染，减少患者对内毒素的吸收，并为再次ERCP 结石清除或手术治疗创造条件。

本研究在已有研究[18-21]的基础上对目前临床胆囊结石合并胆总管结石治疗的两种微创手术进行回顾性分析比较，并且联合术后肝功能指标和炎症因子水平的变化，有一定的临床意义。然而，两组患者的随访时间较短，并且不能很好地评估两组的长期疗效和并发症，病例数据相对较小，需要扩大样本量以进行进一步研究。

综上所述，LC+LCBDE+PDC 与LC+EST+ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果均较好，前者具有手术出血量少、术后恢复快，炎症应激反应程度轻，并发症少等优势。