ICU过渡期患者家属需求量表的构建和信效度检验

叶磊,叶向红,张爱琴,屈蕊

随着重症医学的发展，越来越多的患者在ICU经积极治疗后好转，需转至普通病房继续接受治疗。自患者决定转出ICU至转入普通病房，即转出前准备阶段、转出中和转至普通病房后1～3 d，这一过程被称为ICU过渡期[1-2]。由于转出准备不充分、环境和医护人员的改变和需求得不到满足等原因，会使家属产生焦虑，甚至造成精神困扰或创伤，这种现象被称为家属迁移应激(Family Relocation Stress，FRS)[3-5]。国内外研究表明，ICU过渡期家属存在迁移应激反应[3，6-8]。应激反应不但影响照顾者自身的健康，也会导致照顾能力下降，从而影响患者康复[3，7]。研究表明，在ICU过渡期阶段，护理人员需适当满足家属在知识、技能等方面的需求，如果家属需求得不到满足，会引起甚至加重焦虑和担心[6，9-10]。目前，国内对重症患者家属需求的研究主要集中于患者在ICU住院期间[11-12]，对ICU过渡期家属需求重视不足，且临床缺乏ICU过渡期家属需求量表，无法全面评估家属在此阶段的需求。危重症患者家属需求量表(Critical Care Family Need Inventory，CCFNI)[13]，适用于评估患者在ICU内家属的需求，但随着患者转出ICU，家属需求也会随之改变。因此，本研究通过构建ICU过渡期患者家属需求量表，以全面评估ICU过渡期患者家属需求，预防或降低家属迁移应激，提高其照顾能力，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1对象 2020年9～12月，采用便利抽样法选取南京某三甲医院ICU转出患者家属进行调查。纳入标准：①患者>18岁，入住ICU≥48 h；②家属为患者的主要照顾者，年龄≥18岁；③精神正常，沟通能力良好；④愿意参与本研究。排除标准：①收取费用的照顾者，如护工人员；②在院期间非首次转出ICU的患者。最终有效调查186人，男90人，女96人；年龄22～72(53.45±9.44)岁。与患者关系：配偶75人，父母19人，子女82人，兄弟姐妹10人。学历：大专以上88人，高中41人，初中43人，小学以下14人。

1.2方法

1.2.1初步构建量表结构 以“压力-支持特异性”模型[14]和社会支持理论[15]为指导框架，构建ICU过渡期家属需求量表。“压力-支持特异性”模型理论认为，当个体在面对压力事件时，支持网络能起到缓冲作用，但要最大化地利用此网络，就必须明确个体的需求[14]。社会支持系统是一个复杂多维的系统，主要包括社会支持主体、客体和介体，且社会支持介体由客体所决定，更为直接地说，即为客体的需求所决定[15]。Cohen等[16]将社会支持分为四类：情感支持、信息支持、工具性支持、友谊支持。本研究根据ICU过渡期的特征结合社会支持的分类，构建量表维度。①信息支持需求：包括患者转移信息、普通病房环境信息、患者健康信息、家属照顾知识技能信息；②情感支持需求：家属在过渡期产生不良情绪给予支持和鼓励；③工具性支持需求：包括提供照顾手册、改善家属自身舒适需求所提供的物质和服务等支持。考虑到医护人员对友谊支持的可操作性较低，且文献回顾和质性研究阶段家属并没有此需求，因此没有设该维度。

1.2.2形成条目池 在中国知网、万方数据、维普、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO等数据库检索关于ICU患者家属对转出感受、需求和发生迁移应激影响因素的相关研究文献，最终纳入：家属对患者转出感受的系统评价[4，17]、家属在ICU过渡期的需求[10，18-19]、迁移应激系统综述[20]、迁移应激管理证据总结[21]、ICU转出管理的系统综述[22]等文献，对家属发生迁移应激影响因素和需求进行分析整合，提取条目作为基础，借鉴危重症患者家属需求量表[13]作为条目补充，初步形成24个条目的量表。

1.2.3质性访谈 采用目的抽样方法，于2020年6～7月，选取ICU转出患者家属10人进行访谈。为全面探讨家属在ICU过渡期需求，对同一家属进行2次访谈，第1次访谈时间为计划转出ICU前1～2 h或转出后当天；第2次访谈时间为转出后第3天。通过对访谈内容分析、整合和归类，补充17个条目，如转出前家属希望能够提前通知患者转出；希望能够了解患者目前的病情、下一步的治疗方案等；转出后，关于患者床边照顾注意事项，如如何预防患者留置的管道堵塞等；情感支持，如希望医护人员分享救治成功的案例鼓励患者和家属等。补充修改后的量表包括3个维度41个条目，分别是信息支持需求25个条目，情感支持需求7个条目，工具性支持需求9个条目。

1.2.4专家咨询 2020年7～8月，采用现场或邮件函询的方式，邀请专家对量表条目进行筛选。专家纳入标准：①从事临床护理、护理管理、护理教育5年以上；②本科以上学历；③中级以上职称；④对本研究感兴趣且愿意完成2轮咨询。专家以Likert 5级评分法评价条目的重要性，“很不重要”至“非常重要”分别对应1～5分，并对指标的熟悉程度与判断依据进行自我评价。以条目重要性均数≥4分、变异系数≤0.3、内容效度指数≥0.78为标准筛选条目[23]。最终邀请15名专家，分别来自江苏、安徽、浙江、云南、山东、辽宁、重庆7个省市；专家年龄32～57(47.60±7.67)岁；工作年限10～38(26.30±8.81)年；从事临床护理、护理管理10名，高校教师5名；正高级职称9名，副高级5名，中级1名；博士研究生导师3名，硕士研究生导师9名。本研究进行2轮专家函询，问卷回收率均为100%，专家权威系数分别为0.825、0.860，协调系数(Kendall′sW)分别为0.370、0.458(均P<0.05)。根据专家意见，将照顾技能知识需求作为第2个维度，增加沟通交流需求作为第4维度。同时修改3个条目、删除9个条目、增加4个条目、合并1个条目，得到量表包括5个维度35个条目。量表以5分制评分，“非常需要”“比较需要”“一般”“不太需要”“不需要”，依次计5～1分。

1.2.5预调查 2020年8月便利选取27名ICU转出患者家属，检验问卷的可读性，并收集其对问卷的意见。结果显示，问卷调查时间为4～8 min，部分家属对问卷中条目，如ICU过渡期、家庭护理会议等不理解。进一步对问卷进行调整或修改，保证条目尽可能通俗易懂，对无法修改的词语，备注解释。

1.2.6正式调查 采用纸质和问卷星两种形式对患者家属进行调查，填写时间为患者计划转出 ICU前1～2 h或转出后当天晚上。对使用问卷星填写的家属，剔除填写时间少于120 s的问卷。对于填写困难者，由研究者根据家属回答代为填写。发放195份问卷，收回有效问卷186份，有效回收率96.4%。

1.3统计学方法

1.3.1项目分析 通过项目分析进一步对量表条目进行筛选[24]。①临界比值法：高分组和低分组得分差异无统计学意义或临界值<3的条目予以删除。②Cronbach′s α系数法：删除该条目后系数变大的条目予以删除。③相关系数法：删除相关系数≤0.4的条目。④因子分析法：删除因子负荷值<0.4；在2个以上公因子上负荷均>0.4；共同度<0.2的条目。

1.3.2效度检验 内容效度在专家咨询环节完成，计算各条目内容效度指数(I-CVI)和量表平均内容效度指数(S-CVI)[25]。采用探索性因子分析及因子之间、各因子与总体量表之间的相关系数以评价结构效度。

1.3.3信度检验 采用Cronbach′s α系数、折半信度系数和重测信度系数检验量表的信度。对16名患者家属于1周后进行重测。

2 结果

2.1探索性因子分析 通过临界比值法删除3个条目，相关系数法删除3个条目，Cronbach′s α系数法删除1个条目。剩余条目进行首次探索性因子分析，KMO=0.852，Bartlett球形检验χ2值为2 358.592，P<0.01，适合因子分析法。采用主成分分析法及最大方差正交旋转，提取特征值>1的公因子，删除公因子所含条目数<3的条目，在≥2个公因子上载荷值>0.4，且差值<0.1的条目共4个；按此标准进行第2次探索性因子分析，删除条目2个。第3次探索萃取5个因子，能解释61.976%总变异量。碎石图显示，从第5个因子后，其坡度趋于平缓，符合量表最初的理论构建，完成因子分析。见表1。

表1 ICU过渡期患者家属需求量表探索性因子分析结果(n=186)

2.2内容效度I-CVI为0.867～1.000，S-CVI为0.898。

2.3结构效度 条目与量表总分相关系数0.319～0.690；因子与因子之间的相关系数0.467～0.611；各因子和总分之间的相关系数 0.698～0.787(均P<0.01)。

2.4信度 总量表的Cronbach′s α系数为0.895，各因子的Cronbach′s α系数为0.764～0.843。总量表的折半信度为0.807，量表的重测信度系数为0.874。

3 讨论

3.1ICU过渡期家属需求量表构建的意义 患者在转出ICU后的一段时间内，仍处于疾病恢复初期，存在病情反复的风险，面临着一系列不同于普通病房患者的问题，需要一些特殊的护理服务和关注[6]。由于转出导致患者重症护理的连续性遭到破坏，安全风险增加，从而成为易损伤群体[26]。ICU过渡期在患者康复出院中起到重要作用，而家属作为患者过渡期主要照顾者之一，在患者康复过程中也同样起着重要作用。但由于患者仍存在较多不确定因素困扰着家属。此外，家属也因转出后照顾压力和经济负担会出现认知、生理及心理方面障碍，严重影响家属处理问题的应对方式，进而影响患者康复疗效。本研究通过文献回顾全面分析ICU过渡期引起家属迁移应激的原因，在此基础上结合质性访谈和专家咨询构建本土化的量表。包括患者转出ICU前准备阶段、转出中、转出后3个时间段的家属需求，共22个条目，总分110分，分值越高代表家属的需求越大。量表的使用一方面可以加强护士对ICU过渡期家属需求的认知，促使医护人员围绕ICU过渡期家属需求展开相关医疗行为。另一方面，将家属需求进行量化，使家属需求更加具体、明确，有利于医护人员针对性提供支持，有效缓解家属应激反应，提高其照顾能力，促进患者预后。

3.2ICU过渡期家属需求量表编制过程严谨 本研究基于严谨的理论框架，家属在面对压力时，需要明确家属需求，从而提供有效的支持网络。且理论较为成熟，被多位学者用于评估个体需求相关研究[14，27]。在构建条目时，首先是通过大量文献回顾，对文献中发生家属迁移应激影响因素和需求进行分析、整合和归类，提取条目作为基础，借鉴《危重症患者家属需求量表》[13]作为条目补充。同时，为保证专家对此领域的熟悉度，研究者以“迁移应激/ICU过渡期”为主题词在知网、万方、维普文献数据库进行搜索，以取得和发表相关主题作者联系。专家具有较高的权威性，给予本量表极大的指导，促进量表条目的进一步完善。此外，通过项目分析等方法对条目进行再次筛选，并经专家和课题小组充分讨论，保证了条目的严谨性和科学性。在质性访谈阶段对同一家属进行2次连续性深入访谈，动态了解家属在过渡期的需求变化。预调查阶段通过对不同年龄、学历层次的家属进行可读性检测，保证了条目语言通俗易懂，便于填写，使量表易于家属理解。因此，本研究编制的ICU过渡期家属需求量表过程严谨，易于理解，便于填写。

3.3ICU过渡期患者家属需求量表具有较好的信效度 经过3轮探索性因子分析结果显示，量表22个条目的因子载荷均≥0.5，且无多重载荷，5个公因子能解释61.976%的总变异量。因子与因子之间的相关系数0.467～0.611；各因子和总分之间的关系0.698～0.787(均P<0.01)。以上结果显示，本量表具有较好的结构效度。各条目的内容效度指数为0.867～1.000，量表平均内容效度指数为0.898，说明内容效度较好。总量表的Cronbach′s α系数为0.895，各因子Cronbach′s α系数为0.764～0.843，表明量表具有良好的内部一致性，结果具有可靠性。总量表的折半信度系数为0.807，表明条目之间的同质性和内在相关性较好。量表的重测信度为0.874，该量表具有较好的稳定性。

4 小结

ICU过渡期家属需求量表包含5个维度22个条目，具有良好的信效度和实用性，可为评估家属在ICU过渡阶段需求提供依据。但本研究在访谈及量表调查阶段，家属主要集中在神经外科、心胸外科和普通外科等偏向于外科重症患者，纳入内科重症患者家属较少，可能会影响研究结果。其次，本研究仅选取1所三甲医院的186名转出患者家属，覆盖面不足，代表性欠缺，未来可对量表进行大样本测量。第三，重测信度时间间隔1周，家属需求可能因患者病情恢复有一定的变化，影响结果的稳定性。因此，量表还需要进一步在临床中验证。