基于血清肌酸激酶水平构建精神分裂症患者攻击行为的联合预测模型

周思 施剑飞

精神分裂症的攻击行为会给患者自身及医护人员造成身心创伤［1］，甚至给整个社会造成经济损失，是一项重大的公共卫生问题［2］。精神病患者暴力发生的风险预测是精神科医生的重要工作。研究表明，精神分裂症患者血清肌酸激酶（sCK）水平的升高可能与其攻击行为存在一定的相关性［3］。肌酸激酶（CK）是人体能量代谢的重要酶类，在心肌梗死、肌肉损伤、肌内注射等病理情况下［4］，细胞受损会导致大量的肌酸激酶释放至细胞外液，sCK水平极度升高。sCK可作为临床攻击行为评定的生物学预测指标［5］，基于此拟建立精神分裂症患者攻击行为联合预测模型，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年2月1日至2020年5月1日于本院住院治疗的精神分裂症患者109例作为观察研究对象。（1）纳入标准：符合ICD-10精神和行为障碍诊断标准；年龄18～45岁。（2）排除标准：酒精和（或）药物滥用者；曾诊断为其他精神障碍者；怀孕或正在哺乳期；罹患心脏病、脑器质性疾病、糖尿病、甲状腺或其他免疫相关疾病、其他严重疾病状况；入组前4 周内感染，使用抗精神病药物、抗炎药物、激素及降脂药物等；有肌肉损伤的迹象或接受肌肉注射史；有剧烈运动或被约束史。其中，男68例（68.4%），女41例（37.6%），年龄平均（31.07±8.2）岁。根据是否发生攻击行为将观察组精神分裂症患者分为攻击行为组和无攻击行为组，其中具有攻击行为者29例（26.6%），无攻击行为者80例（73.4%）。另同期在社区招募的18～45岁健康正常人100例作为对照组。

1.2 研究方法 （1）一般情况调查：收集精神分裂患者的一般信息资料，编制资料调查表，主要包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、总病程、发作次数、本次发作时间和家族史等内容。（2）疾病严重程度和临床指标评估：应用PANSS量表［6-7］，该量表共有30项，包括7项阳性量表、7项阴性量表以及16项一般精神病理量表，根据精神病理水平递增采用1～7的评分机制，1-无，2-很轻，3-轻度，4-中度，5-偏重，6-重度，7-极重度，实际级别由经过量表一致性培训的同一位研究者对患者进行病史收集和精神检查后评定。（3）攻击行为评估：采用修订版外显攻击行为量表（MOAS），由经过一致性量表使用培训且事先并不知本次研究目的的研究者详细记录患者入院后的每一次攻击行为，评估患者的攻击行为。量表评估加权总分<4则判定为“无攻击行为”，≥4则判定为“有攻击行为”。（4）sCK检测：所有研究对象抽取晨起空腹静脉血2 mL，精神分裂症患者是在入院后第1天未服药时抽血，采用肌酸显色法检测血清CK水平，试剂盒购自瑞士罗氏公司，所有操作均按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以频数表示，采用卡方检验；计量资料以（±s）表示，符合正态分布行独立样本t检验，不符合正态分布行Mann-WMtney U检验；将单因素分析有统计学意义的指标纳入二元logistic回归分析，建立联合预测因子并使用ROC曲线进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 三组的lnCK水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组基线资料比较

2.2 单因素分析 攻击行为组与无攻击行为组在lnCK水平、是否自愿就诊住院和既往攻击史等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。PANSS量表的结构性因子分值，其中兴奋敌对因子、阳性症状因子、认知损害因子和补充攻击危险性组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 单因素分析

2.3 多因素分析 以住院后是否发生攻击行为作为因变量，纳入lnCK水平、既往攻击史、是否自愿住院、量表总分、阳性症状因子、阴性症状因子、认知损害因子、补充攻击危险性等因素进行logistic回归分析，结果显示是否自愿住院（OR=0.900，95%CI为0.500～3.808）、lnCK（OR=2.093，95%CI为1.116～3.927）、兴奋敌对因子（OR=1.081，95%CI为0.931～1.255）等指标对攻击行为的预测具有统计学意义（P<0.05）。其中，自愿住院患者发生攻击行为的风险是非自愿住院患者的0.9倍；lnCK每增加1个单位，患者发生攻击行为的可能性增加2.093倍；治疗前兴奋敌对因子每增加1个单位，患者发生攻击行为的可能性增加1.081倍。见表3。

表3 攻击行为的多因素分析

2.4 攻击行为的预测模型 根据二元Logistic 回归分析的结果，将有统计学意义的指标纳入方程，得到的联合预测模型为：Y= 0.739 ×lnCK-2.414×自愿住院+ 0.078×补充因子42-27.709；模型曲线下面积为0.804（0.799～0.942，P<0.001）。其中，非自愿入院或就诊=0，自愿入院或就诊=1；其它指标按实际得分纳入方程中计算。联合预测因子的曲线下面积为0.873，远高于单个预测指标的曲线下面积，说明联合预测指标的预测效能高于单个预测指标。见图1和表3。

图1 各因子预测攻击行为的ROC曲线

表3 预测模型的效能评价

2.5 攻击行为的Cox回归分析 将既往攻击史、非自愿住院整合为协变量，攻击史有无分别置为1和0，自愿住院与否分别置为1和0，肌酸激酶是否正常分别置为0和1。COX生存曲线显示，与攻击性行为相关的sCK水平下降的时间进程表现为，在治疗第1天，72%患者的sCK水平与攻击行为呈正相关；治疗第2天时下降至60%，治疗第3天时只有50%。说明血清肌酸激酶水平与攻击行为的相关性随着时间的推移而降低。见图2。

图2 按协变量平均值的生存分析函数

3 讨论

目前，临床上应用于精神分裂症患者攻击行为风险评估的工具有一定的主观性、操作不方便、敏感性不高等缺陷［8］，攻击风险评估的生物学指标亦较为缺乏，使得较难识别和规避攻击风险十分困难。近年来，有研究发现精神分裂症患者的sCK水平升高与攻击行为相关［9］，后有研究证实精神分裂症患者入院时的sCK水平能够预测患者随后的攻击行为［10］。然而，既往多为横断面研究，因此需要进行前瞻性研究以明确因果关系，但就单个预测指标而言，其预测效能往往不足，有学者认为应建立预测模型，通过整合各项指标优势，以提高预测的准确性。笔者参考最新的研究成果，使用ROC曲线联合二元Logistic 回归方程建立联合预测因子，预测精神分裂症患者的攻击行为，模型建立后再经ROC曲线验证，联合预测因子的曲线下面积为0.873，说明联合预测指标的预测效能高于单个预测指标，提示预测模型具有更高的预测精度。

精神分裂症患者的攻击行为与多种因素相关，如幻觉、妄想等精神性症状［11］，患者在精神性症状的支配下会发生攻击行为，部分患者在发病前就有发生攻击行为，可能与固定的不良应对方式有关，而且精神分裂症患者大多合并人格障碍。柏林等［12］报道伴有较多幻觉和兴奋状态的精神分裂症患者sCK活性升高多见于精神病发作的第1周。杨东英等［13］研究发现，精神分裂症兴奋行为与sCK活性呈正相关，随着患者冲动行为的减少，sCK活性也逐渐下降，与本研究结果一致。sCK水平与攻击行为的相关性，随入院天数的增加而降低，随着入院时间的增加，攻击行为与sCK水平的相关性下降。GRUBE［14］提出“攻击循环”的五个不同阶段，有助于理解精神障碍患者的sCK活性增加与攻击行为之间的关系。在攻击行为的第一阶段，病人的日常活动水平无异常，此时患者的sCK无增高；第二阶段表现为超出正常范围的活动增加，sCK水平也会随之增加，此阶段可观察到患者攻击行为的典型触发因素；第三阶段，患者的语言攻击或身体攻击行为达到顶峰，即此阶段患者会发生典型的攻击行为；第四阶段，患者逐渐平静下来，活动减少，血清肌酸激酶水平也开始降低；第五阶段，患者活动进一步减少，恢复正常范围。

因此，可以将“攻击循环”应用于临床预测精神科住院患者的攻击行为，医生在第一、二阶段收集尽可能多的信息，从而可能在第三阶段预测患者的潜在攻击性。第二阶段sCK活性增加提示运动活动的增加，而这通常在攻击性行为发生之前，虽然很难客观衡量患者攻击前运动活动的增加，但将sCK水平的变化作为运动活动的间接参数来检测患者的攻击行为相对简单。因此，sCK水平的测量可以解释为攻击行为的间接测量，临床医生可以通过了解患者的sCK水平预测患者的攻击行为。

本文是探讨精神分裂症患者入院时肌酸激酶水平与入院后攻击行为关系的一项前瞻性研究，方法较为创新，但由于样本量较小，亦未设立验证组，无法对所建立的模型进行外部检验，也可能会忽略某些有用指标。比如，本研究未对住院病人的病房环境及医护人员进行评估，可能会对试验结果产生一定的干扰；简单的认为sCK活性增加发生在攻击行为之前，而并未考察患者心理学特点与发生攻击行为的关联。未来进一步研究会将这些因素考虑进去，并在门诊、开放精神科病房和急诊大量收集样本，将临床资料与生物学指标相结合，争取建立高准确性的预测指标系统，真正实现从实验室到临床一线的转变。