神经内镜下囊肿-侧脑室造瘘+支架置入术治疗颅内巨大蛛网膜囊肿1例

屈晓东 张晟豪 马文龙 蔡志标 荔志云 周 杰

65 岁女性，因头痛2 年、加重半年于2019 年9 月23 日入院。当地医院头颅CT示左侧额顶部囊性占位性病变。我院头颅MRI示左侧侧脑室旁-半卵圆中心-额顶叶囊性病变，周围脑组织有挤压（图1A～C）。入院体格检查：神志清楚，GCS评分15分；双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善术前准备，9月27日在全麻下行神经导航辅助神经内镜下囊肿-侧脑室造瘘+支架植入术。取仰卧位，头正位，头高脚低，术前行神经导航定位，确定囊肿位置规划手术入路，并避开周边重要神经功能结构。在左顶部预画线处行长约4 cm 直切口，逐层切开皮肤，牵开皮下各层组织，暴露出颅骨。钻颅，沿骨孔用咬骨钳扩大窗口，用尖刀十字切开硬脑膜，切开后电凝硬脑膜使其回缩，双极电凝切开局部脑组织及囊肿壁，见黄色囊液流出，行棉片封堵，用神经内镜通过窗口进入囊肿腔，冲洗囊肿腔后视野清晰，将神经导航棒置入囊肿腔，根据导航棒定位造瘘部位，在造瘘部位行电凝切开造瘘。将神经内镜探入瘘口中确认进入侧脑室前角，将直径6 mm、长18 mm 球囊扩张支架植入造瘘口中，支架一端位于侧脑室前角，一端位于囊肿腔内，用加压泵将球囊扩张支架扩张到合适大小后，保持球囊扩张状态1 min以上，释放球囊取出导管。神经内镜直视下确认支架位置良好，固定牢靠（图1G）。彻底止血后，撤出内镜，囊肿腔注满庆大霉素盐水，用止血材料及颅骨锁外层圆片封堵骨孔，逐层缝合头皮。术中CT示颅内蛛网膜囊肿变小，支架位置良好（图1D～F）。术后伤口愈合良好，头痛消失，四肢肌力肌张力正常，痊愈出院。

图1 颅内巨大蛛网膜囊肿神经内镜下囊肿-侧脑室造瘘+支架置入术治疗前后影像

2 讨论

颅内蛛网膜囊肿为良性病变，临床上大部分情况不需要干预，可长期随访观察，但囊肿体积巨大，以致压迫脑组织，有临床症状的情况下，需要治疗，传统手术方法有两种：一是囊肿切除术，缺点是囊肿易复发；二是囊肿-腹腔分流术，缺点是费用高，远期分流管易堵塞，感染几率高。由于现代手术设备和外科理念的更新，神经内镜因创伤小、精准度高等优点在神经外科手术中应用日益广泛。本文病例采用的手术方式为：神经内镜下颅内蛛网膜囊肿-侧脑室造瘘+支架置入术。应用神经内镜、神经导航、术中CT、影像三维重建等技术结合神经介入的理念和技术，通过术中神经导航实时精准定位囊肿腔与邻近脑室的位置，在神经内镜直视下对囊肿腔与临近侧脑室之间造瘘，把囊肿腔内的“死水”变为参与脑脊液循环的“活水”，变病理状态为生理状态；再将支架置入囊肿腔与邻近脑室的通道内，起到隧道支撑作用，避免了后期出现的瘘口闭塞。该手术方式具有手术创伤小、时间短、出血少、费用低、术后恢复快、术后脑脊液循环符合人体生理状态，且体内不需留置分流管等优点。