基于区域药学协作的糖尿病药物治疗管理模式实践效果

刘彦儒, 刘小林，龚婧如，陆惠平，朱琦敏，赵 辉，周卫英，汪勇东

0 引 言

糖尿病患病率逐年上升，目前我国2型糖尿病患病率高达10.4%[1-2]，糖尿病患者常合并多种并发症[3-4]，有研究显示，30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为高血糖伴发高血压及血脂异常患者[5]。因此，糖尿病患者多重用药情况普遍存在。在服药的患者中，有50%以上存在药物相关问题(drug related problems，DRPs)[6]。那么就需要对患者进行一种有效的药学服务来提高疗效，减少药物相关问题。作为区域性综合医院，我院牵头组建了包含21家二级专科医院和社区卫生服务中心的药学协作网，联合区域内社区医院药师，在分级诊疗的基础上，结合药物治疗管理(medication therapy management，MTM)的药学监护模式[7]，为糖尿病患者提供区域药学协作的药物服务，干预糖尿病患者的用药，现将实践结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取上海市浦东医院及联合社区内分泌门诊2020年4月至7月期间糖尿病患者，共筛选符合纳入排除标准的糖尿病患者128例。采用随机数字表法分为对照组和观察组各64例。纳入标准：①诊断符合WHO糖尿病诊断标准，诊断为2型糖尿病；②患者神志清醒、智力正常，与药师沟通无障碍；③患者知情同意，自愿参与。排除标准：①肝肾功能严重异常者；②不愿意配合干预治疗者。本研究经上海市浦东医院伦理委员会审批[(2017)伦理审字(QWJWXKJS-01)号]，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法所有研究对象在入组时均进行了系统的调查，包括患者基本信息、体格检查及实验室检查。实验室检查包括近10 d内实验室血生化指标，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)等。同时评估患者疾病认知、疾病自我管理、用药依从性及疾病控制情况、用药情况等。对照组给予常规糖尿病管理模式，包括门诊就诊、复诊指导，管理期间进行常规健康宣教，并及时解答患者疑惑，提供康复指导建议等。观察组给予区域协作的糖尿病药物治疗管理服务模式：①区域药师协作药物治疗管理服务体系构建：由我院作为牵头单位，与区域内4家社区服务中心建立服务团队，由上海市浦东医院提供技术和知识支持，建立慢病管理平台收集患者信息，并通过微信平台或面对面提供药学服务指导。②协作药学服务的开展：在建立患者电子档案后，根据Morisky评分或血糖控制情况将患者分为一般患者(Morisky≥6且无药物治疗问题)和重点患者(Morisky<6或有药物治疗问题)，一般患者建议社区就诊，并分别在3个月和6个月进行电话随访。重点患者由医院药师和社区药师共同管理，进行居家随访，并通过MTM开展用药教育、药物重整以及不良反应上报等药学服务、上下级医院转诊模式，根据患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。分别在1个月、3个月和6个月后电话随访。随访内容包括个人生活行为、体格检查及实验室检查结果等，并根据个人情况及血糖控制情况给予针对性的健康指导，主要包括指导药物的使用、指导烟酒的控制、提供体育锻炼以及能量摄入的建议。

1.3 观察指标及标准对比2组患者干预前后血糖控制水平、血糖达标率、糖尿病自我管理能力、用药依从性评分。

1.3.1 血糖控制水平根据《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》的建议，将FPG<7.00 mmol/l者定义为控制满意，FPG≥7.00 mmol/l者定义为控制不满意，其中FPG控制率(%)=控制满意患者人数/所有患者人数×100%；将HbAlc<7%者定义为HbAlc控制满意，FPG≥7%者定义为控制不满意，其中HbAlc控制率(%)=控制满意患者人数/所有患者人数×100%。

1.3.2 用药依从性评分采用Morisky用药依从性问卷[5]对糖尿病用药情况进行调查，该问卷满分为8分，8分为依从性良好，6～7分为中等，<6分为差。

1.3.3 糖尿病自我管理能力采用糖尿病自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[8]，该量表分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6个内容，得分越高提示自我管理行为越好，80分以上为自我管理行为良好，60～80分为中等，60分以下为较差。可针对调查结果给予针对性的健康指导，帮助患者提高自我管理能力，该量表是目前应用最广泛的糖尿病患者自我管理自评工具[9]。

2 结 果

2.1 基线资料研究过程中因患者中途退出或其他原因失访者5例，最终符合纳入排除标准的糖尿病患者128例，对照组和观察组各64例。对照组和观察组平均年龄分别为(62.2±9.8)岁和(60.5±10.5)岁，男性占比分别为50%和54.69%，BMI平均值分别为(25.8±3.6)kg/m2和(26.0±5.7)kg/m2，纳入研究时的Morisky评分平均值分别为(6.56±1.55)分和(6.67±1.22)分，上述指标的差异均无统计学意义(P>0.05)；此外，2组患者的文化程度分布、家庭人均收入分布、医疗费用支出方式以及使用降糖药物类别之间的差异也均无统计学意义(P>0.05)，表明2组患者基线资料基本一致，具有可比性。

2.2 干预前后血糖控制情况干预前2组FBG和HbAlc差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后2组FBG和HbAlc均显著低于干预前，且观察组均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病患者干预前后血糖控制情况比较

2.3 干预前后Morisky评分及SDSCA评分比较干预前2组Morisky评分及SDSCA评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组Morisky评分及SDSCA评分显著高于干预前(P<0.05)，且均显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 糖尿病患者干预前后用药依从性评分及血糖自我管理能力比较分)

2.4 干预前后血糖控制率比较观察组FBG控制率及HbAlc控制率均显著高于对照组(P<0.01)。见表3。

3 讨 论

随着经济的发展，生活水平的提高，人口老龄化进程的加快分级，我国人民的疾病谱正发生着显著的变化，糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病成为目前重要的公共卫生问题[10-11]。药学服务是提高这些重大疾病治疗效果，维护人民群众生命健康的重要环节[12]。近年来，随着国家分级诊疗和医联体建设的推进，国内各级医疗机构的药学服务水平有了长足进步，然而上下级医疗机构的药学服务尚未打破壁垒，存在不连贯性，严重阻碍了药学服务的高质量发展。

国家卫生健康部门在推进医疗改革的政策中，对如何推进分级诊疗和医联体内药学服务的发展提出了具体的指导意见。国家卫生健康委员会在《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》的通知中提出[13]，加强医联体内各级医疗机构用药衔接，鼓励临床药师通过现场或远程方式指导基层医疗卫生机构医务人员和签约慢性病患者合理用药，实现药学服务下沉。2018年，国家卫生健康委员会在《关于加快药学服务高质量发展的意见》的通知中提出[14]，推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系，加强医疗联合体内药学服务体系建设，确定不同医疗机构药学服务定位，加强培训和指导，提高医疗联合体药学服务整体能力和水平。这些政策对于促进药学服务向基层下沉，实现医疗联合体内药学服务连续化、同质化具有重要指导意义。

本研究所开展的基于区域药学协作的糖尿病药物治疗管理模式，正是按照国家卫生管理部门的指导意见进行的积极探索。通过这种模式，患者在糖尿病药物治疗中的依从性(Morisky评分)及糖尿病自我管理能力(SDSCA评分)均显著提高，血糖控制情况也明显好于对照组。研究结果充分证实了区域药学协作的糖尿病药物治疗管理可有效提高糖尿病患者的治疗效果，是一种非常适合于医联体内慢病管理的药学服务模式。区域药学协作的服务模式能够发挥医联体内各级的优势，通过协同作用，实现药物治疗管理服务双向转诊，可以为患者提供连续的药物治疗管理，确保患者治疗全过程的安全性和有效性。研究表明，患者自身掌握疾病知识和用药依从性成正相关[15]，本研究所开展的全方位药学管理服务，鼓励患者全程参与管理糖尿病及药物治疗，有效地提高了患者的依从性。同质化的药学服务依赖于统一规范的药学监护管理模式[16]，我们在区域协作药学服务的过程中建立了统一的社区和二级医院的糖尿病药物治疗管理标准，加强了基层糖尿病的管理，使患者得到了同质化的药学服务。

社区卫生服务中心作为重要的基层医疗机构，在慢性病的分级诊疗工作中扮演着重要角色[17]，社区药师也是做好慢病药物治疗管理的关键，其综合素质及专业水平关系到为患者提供药物治疗管理服务的效果。在接下来的协作中要进一步加强对社区药师的系统化培训，促进基层药学资源的整合，使基层医疗药学服务能力在协作中不断提升。此外，根据上下协作的需要，非常有必要建立医联体内患者处方信息共享的平台，通过丰富后台服务和大数据技术，为药学协作提供强力的辅助，提高慢性病管理的效果和效率。