基于目标的环节式护理在急性脑梗死静脉溶栓联合机械取栓患者中的应用

牟春英 李文文 朱丹丹 柳叶 韩建峰

西安交通大学第一附属医院，陕西 西安710061

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）又称急性缺血性脑卒中，是最常见的卒中类型，也是一种严重危害人类健康的缺血性脑血管疾病，有三高特点，即发病率高、病死率高、致残率高，是影响人民生命质量的重要疾病之一［1］。近年来，急性脑梗死患病率由2012年的1.89%已增加至2016年的2.19%，致残率也呈增长趋势［2］。在中国，ACI居于导致成年人致死、致残疾病的首位［3］。ACI是指供应脑部的血流瞬间减少或突然中断而导致的脑组织缺血坏死，继而出现相应神经功能缺损。血栓堵塞血管所引发的一系列反应是ACI主要发病机制之一［4］，急性期治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，恢复有效血流灌注。目前被证实有效的ACI早期再灌注治疗是时间窗内的动、静脉溶栓、联合（或）机械取栓治疗等，均强调尽快开通血管，挽救缺血半暗带，减少脑细胞缺血缺氧，降低病死率、致残率［5］，但治疗过程中易出现再出血、再灌注损伤等并发症，影响治疗效果。ACI患者行早期再灌注治疗涉及到神经科、急诊、检验科、放射科、重症医学科等多学科专业团队的合作，护理人员在其中起到实施、组织协调等不可或缺的作用［6］，在患者就诊到实施紧急救护、生命体征监测、准确用药、病情观察及并发症预防等环节中扮演着重要角色，护理质量也是保证患者早期救治成功的关键。因此，实施有效且安全的预防及护理对策，对提高治疗成功率、减少并发症的发生意义重大［7］。目前，国内外已有对ACI患者早期再灌注治疗的相关指南，但大部分属于医疗范畴，对于相关的护理实践缺乏系统、专科、详细、规范化的指导标准［8］。基于目标的环节式护理指将急性脑梗死静脉溶栓联合机械取栓治疗过程顺序梳理成数个关键环节，每个环节根据治疗需求设立1～2个目标，围绕目标建立工作标准和流程并加以实施，以保证团队人员分工合理，最大限度缩短患者急性期治疗时间窗，达到高效、安全、提升护理与治疗质量的目的，从而提升再灌注治疗效果。本课题以急性脑梗死静脉溶栓联合机械取栓治疗患者为研究对象，对比基于目标的环节式护理与常规护理的优劣。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2019-01—2020-06在西安交通大学第一附属医院神经内科ICU行急性脑梗死静脉溶栓联合机械取栓治疗的患者98例，对照组和干预组各49例。入选标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准［9］，并经医院卒中绿色通道行CT、MRI确诊为急性脑梗死；（2）发病4.5 h以内；（3）诊断为颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞，有急诊性静脉溶栓桥接机械取栓指征，且无禁忌证，准备接受静脉溶栓联合机械取栓治疗；（4）年龄≥18岁；（5）了解研究目的、同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）完成静脉溶栓后血管再通，无需再进行机械取栓治疗患者；（2）静脉溶栓后出血，不适合桥接机械取栓者。2组一般资料包括性别、年龄、入院时神经功能缺损程度（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、合并高血压、糖尿病、心房纤颤、吸烟、入院到溶栓时间（DNT）和入院到血管开通时间（OTT）差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

组别对照组干预组χ2/t值P值男性［n（%）］30（61.22）33（67.34）0.400 0.674年龄/岁65.28±9.54 63.20±11.63 0.969 0.335入院NIHSS评分6.29±6.12 6.57±6.91—0.217 0.29高血压［n（%）］28（57.14）28（57.14）＜0.001 1.000糖尿病［n（%）］14（28.57）11（22.45）0.483 0.664心房纤颤［n（%）］13（26.53）12（24.49）0.054 1.000吸烟［n（%）］20（40.81）22（44.89）0.167 0.838 DNT（min）120.67±49.91 143.32±57.89—1.552 0.126 OTT（min）291.00±82.07 319.78±77.95—1.697 0.093

1.2 护理方法

1.2.1 护理分组与患者收治：本监护室14张床位，分一个医疗组及两个独立护理组，护理组对应对照组和干预组，每组15～17个护士，护理人员固定。患者随机分组后进入对应的护理组进行护理。

1.2.2 对照组：按照静脉溶栓护理常规，完成溶栓准备、实施及护理，联合取栓患者实施术前准备、术后观察和护理。

1.2.3 干预组

1.2.3 .1确立关键环节及环节目标：由神经内科ICU医生、介入医生、卒中护理组护士及护士长成立科室ACI再灌注治疗小组，结合急性缺血性脑卒中诊疗及血管内介入治疗指南，并在总结既往治疗护理经验的基础上，按照患者入室治疗过程，修订流程，梳理出5个关键环节并明确环节目标（表2）。

表2 ACI再灌注治疗关键环节及目标Table 2 Key links and goals of ACI reperfusion therapy

1.2.3 .2环节护理过程实施：①溶栓前期：急性脑梗死行静脉溶栓联合取栓治疗的患者经卒中绿色通道评估收入病室，已经完成CT、常规采血等一系列检查。监护室护士在患者入室前就已经备好称重床、溶栓治疗箱、监护仪、微量泵及药物，患者入室后3名护士迅速接诊，分工完成病情评估，包括意识、言语、肌力、血糖情况、心电监护及氧气吸入、配药并连接静脉通路，3～5 min内给予溶栓药物，减少给药时间延迟。②溶栓期：护士密切观察溶栓药物有无外渗以保证疗效。为预防静脉溶栓患者牙龈、口腔黏膜、皮肤穿刺部位出血，在此期间避免留置导尿管和胃管，牙龈渗血处给予压迫止血棉球，同时预防性采用绷带纱布压迫抽血或其他穿刺部位，减少皮下出血或血肿的形成。③取栓术前期：溶栓后或溶栓过程中行取栓手术前准备，配合医生前往导管室行血管内治疗，及早开通堵塞的血管，此时进入取栓术前期，此期需要完成备皮、携带溶栓药及其他药物，备沙袋、影像资料和监护及输液设备，另建立静脉通路，且完成安全转运。护士按照术前护理任务核查单完成任务并进行检查，保证术前准备完善无疏漏。④取栓术后期：除按一般术后常规护理外，需密切观察患者瞳孔、肌力变化及症状，警惕颅内出血及开通血管再闭塞。注意股动脉穿刺的包扎，穿刺肢体制动，全麻患者做好机械通气护理。尤其需要护士主导精准控制患者的血压、血糖水平及镇静深度在目标水平，预防再灌注损伤，促进神经细胞再修复。⑤康复期：护士在患者体征稳定后规范进行体位管理、良肢位摆放、关节活动训练等运动康复护理，及时评价患者的吞咽、言语功能，并执行规范的吞咽及言语功能训练。鼓励患者，增加日常生活活动能力训练，为回归家庭和社会做准备。

1.2.3 .3环节护理管理：护士长和卒中护理组完成硬件设施的配备和协调各类工作人员的关系。对干预组护士要掌握的流程和关键环节护理进行培训、演练。每周使用急性脑梗死再灌注治疗护理质控单对1～2位患者的每个环节进行现场质控，收集数据，定期评价和反馈改进。

1.3 效果评价

1.3.1 2组环节护理目标达标情况：包括5 min内溶栓药物使用率（A）、溶栓药物外渗率（B）、黏膜皮肤出血率（C）、术前准备完善率（D）、血压控制达标率（E）、血糖控制达标率（F）、康复护理规范实施率（G）。

1.3.2 2组并发症发生情况：包括外周出血、颅内出血、再灌注损伤、血管再闭塞及死亡情况。

1.3.3 2组出院时NIHSS评分［10］、发病90 d残疾水平（modified Rankin Scale，mRS）评分［11］和生活自理能力（Barthel指数）［12］：后两项通过复诊或电话随访取得数据。

1.4 统计学方法数据录入采用双人双机录入，核实准确无误后进行统计学处理。采用SPSS 22.0进行统计描述和分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，应用t检验。计数资料采用频数（%）描述，应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组护理目标达成情况比较2组溶栓药物外渗率（B）差异无统计学意义（P＞0.05）；5 min内溶栓药物使用率（A）、黏膜皮肤出血率（C）、术前准备完善率（D）、血压控制达标率（E）、血糖控制达标率（F）、康复护理规范实施率（G）比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组护理目标达成情况比较［n（%）］Table 3 Comparison of achievement of the care goals of the two groups［n（%）］

2.2 2组并发症发生情况比较2组再灌注损伤和血管再闭塞发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），外周出血和颅内出血及病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较［n（%）］Table 4 Comparison of complications of the two groups［n（%）］

2.3 2组预后情况比较将术后急性期死亡的患者排除在外，出院时2组NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组出院90 d后的mRS评分和Barthel指数均优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组预后情况比较（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

表5 2组预后情况比较（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

组别对照组干预组t值P值n 42 47出院时NIHSS评分3.00±3.109 2.73±3.359 0.406 0.686 90 d mRS评分2.69±3.355 0.96±0.200 3.613＜0.001 90 d Barthel指数评分59.80±39.024 85.3±25.989—3.809＜0.001

3 讨论

指南推荐4.5 h内急性脑梗死行静脉溶栓是首选的血管开通治疗方式，但在急性大动脉闭塞患者中再通率低（13%～18%），2015年美国心脏学会/美国卒中学会更新指南，符合适应证的急性大动脉闭塞患者推荐静脉溶栓联合血管内取栓/支架治疗［13］。临床随机对照试验表明，血管内再灌注治疗急性脑梗死的获益有时间依赖性，血管内再灌注治疗时间缩短与改善预后显著相关［14］，缩短发病至治疗的时间，可以降低病死率，改善患者预后，康复出院率和患者出院独立行走的可能性均有提高［15］。这些发现为尽量缩短ACI患者发病至入院时间、尽早血管内治疗提供了依据，也是本研究中在溶栓给药前环节、术前准备环节设立时间目标的依据。结合急性脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓出血的预防研究［16］、缺血性脑卒中取栓患者围手术期管理实践［17］，以及急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识［18］，按本科室护理经验，研究将治疗过程分为5个核心环节，每个环节设立相应的护理目标，更加明晰地指引护理过程。通过对每个环节的核心任务培训、演练及质控，使护士明确目标，熟练每阶段的重点护理内容，从而提高了效率，保证了质量。干预组除溶栓药物外渗率差异无统计学意义（P＞0.05），其他各环节护理效果均优于对照组。溶栓药物外渗率无差异可能与患者发病初血管条件较好，且溶栓留置针多采取前臂大血管穿刺有关。干预组入室5 min内给予溶栓药的患者较对照组比例增加，但并未达到100%，是由于部分患者在入室时存在血压、血糖增高，不符合静脉溶栓治疗的要求，为了减少并发症，现场采取紧急降血压、调控血糖的治疗，故延迟了给药时间。

急性脑梗死静脉溶栓及血管内取栓治疗常见并发症中，症状性出血占6.3%～12%，开通血管再闭塞占4.4%～8.9%［19］。临床表现为意识再度加重，头痛、躁动、恶心呕吐，出现新的肢体瘫痪或瘫痪加重，言语障碍出现或加重等，或出现颅内高压及脑水肿表现，伴随生命体征的变化。研究显示出血一方面与抗凝血药物使有有关，也与术中机械刺激导致血管损伤有关［20］。尽管在时间窗内进行治疗，但延误的时间越久，出血的概率越大。血管成功开通后，闭塞的血管突然开放，就可能出现再灌注损伤，引起脑水肿甚至脑出血［21］。大脑低灌注状态也有可能导致术后责任血管再闭塞而影响治疗效果［22］。一项对急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化的研究发现，高血糖是急性缺血性脑卒中静脉溶栓后发生早期神经功能恶化的独立危险因素，其通过促进脑水肿、出血转化、乳酸增加和脑梗死面积扩大等多个方面产生作用［23］。本研究中，基于目标的环节护理中设计了避免时间延误的目标，避免了因院内延误而出现的并发症，同时也设计了对血压、血糖的目标管理，护士密切关注血压变化，不以常规血压值作为标准，而是根据患者的基础血压、血管的狭窄与开放程度个体化管理患者的血压。在血压不稳时静脉泵入降压或升压药物，护士根据医生提供的血压目标值调节微量泵，控制血压在目标水平，避免血压波动而引起再灌注损伤或血管再闭塞。对照组和干预组中外周出血和颅内出血及死亡的发生情况比较差异无统计学意义，可能与溶栓药物的使用、患者的个体情况以及疾病本身相关［24］。干预组3种并发症低于对照组，可能与本研究样本量偏小有关，后续可增加样本量进一步分析。实际上这类符合入组标准的患者数量并不多，大的卒中中心也需要数年的样本积累。

急性脑梗死后桥接治疗后堵塞血管得到及时开通，患者的神经功能虽得到一定程度的改善，但仍需要缓慢长期的康复过程［25］。相关研究显示，32.62%的急性缺血性脑卒中患者采用血管内溶栓联合机械取栓术治疗后，可在90 d内恢复生活自理能力［26］。高血糖患者急性期使用微量泵入胰岛素将血糖控制在7.8～10 mmol/L，避免了神经功能的恶化，同样对于所有急性期和稳定期患者，强化康复护理措施可以提高脑梗死偏瘫患者的运动功能［27］。研究证实实施康复治疗能明显改善脑卒中病人平衡功能、日常活动能力和预后生存价值［28-29］，故在稳定期及早给予规范的康复护理，可进一步减少因卧床、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题造成的废用综合征，关节挛缩及肺炎等并发症，减轻了神经功能障碍，并为下一步康复打下良好基础，减低残疾水平，提高日常生活自理水平。本研究中2组患者虽出院时神经功能无显著差异，但在出院第90天时干预组患者的残疾水平和自理能力水平均优于对照组，短期效果良好。

在急性缺血性脑卒中的管理中，以静脉溶栓为基本要求之一的卒中中心建设已经开始向基层医院全面推广，早期血管内治疗目前已经成为大血管相关急性缺血性卒中的标准化治疗手段［1］。基于目标的环节式护理可作为医院卒中绿色通道有力的补充与措施，有助于缩短救治时间，减少并发症，提高救治成功率，降低致残率。