围术期快速康复外科理念在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用效果

周小莉 崔 翱 成 洋

四川大学华西医院，四川 成都610041

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指动脉瘤引起患者脑血管破裂，血液进入椎管内或颅内蛛网膜下腔而形成的一系列临床综合征［1］。本病以颈内及颅内动脉瘤最为常见，临床常伴随出血、局部疼痛、呼吸困难及颈强直等，严重时则出现耳鼻出血、动脉瘤体破裂及窒息死亡等，病死率较高［2］。相关数据统计显示［3］，aSAH可发生于任何年龄，其中以40～60岁人群为高发人群，因aSAH导致的自发性蛛网膜下腔出血约占85%，入院前aSAH全球范围内病死率约12%，入院1个月内病死率约40%，其中存在重度残疾约占30%［1］。国内aSAH患者发病后3个月内病死率可达21.2%，对患者的生命造成极大的威胁。

当前临床对于aSAH的外科治疗包括介入栓塞和夹闭两种方式，以往临床治疗中多认为完全夹闭动脉瘤为最佳治疗方式，该术式便于明确动脉瘤及其周围血管结构，且有利于进行血管重建，治愈率高，但手术需开颅，创伤性较大，可能损伤脑血管及脑组织，加大了手术风险。近年来随着血管内介入技术的进一步发展和栓塞材料的改进，血管介入栓塞微创治疗在临床中得到广泛应用，该术式是经患者动脉将栓塞物注入至病变器官的供应血管，达到控制病变及出血的效果，具有创伤小、术后恢复快及安全性高等特点，但行栓塞术治疗期间易出现颅内感染、脑积水及出血等并发症，一定程度上损害机体功能，而严重影响治疗效果［4-5］。大部分患者对自身疾病及手术治疗方式缺乏了解，加之手术属于一种介入性操作，给患者造成较大的应激反应，增加了手术风险。因此，围术期给予高质量护理干预对aSAH患者治疗效果及预后十分重要［2］。快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种基于循证医学对传统医学及护理方法进行改进的围术期护理优化理念，旨在减少术后并发症、缩短治疗时间、促进患者机体尽早康复及改善患者预后，近年来已在各科手术围术期得到广泛应用［6］。本研究纳入2018-01—2020-01在四川大学华西医院行血管内介入栓塞术治疗的90例aSAH患者，旨在探讨ERAS理念在aSAH围术期的临床效果，以期为改善患者预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2020-01在四川大学华西医院行血管内介入栓塞术治疗的90例aSAH患者为研究对象，干预组与对照组各45例，干预组男21例，女24例；年 龄31～74（56.89±7.74）岁；Hunt-Hess分级［7］：Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级2例；动脉瘤直径3～19（10.65±2.37）mm。对照组男22例，女23例；年龄33～75（57.15±7.98）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例；动脉瘤直径3～20（10.81±2.53）mm。经统计分析，2组上述一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会许可。

1.2 纳入标准（1）符合《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》［8］中相关诊断标准；（2）经病因、临床表现、CT血管造影术（CTA）及数字减影血管造影（DSA）检查确诊为aSAH；（3）Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；（4）符合血管内介入栓塞术手术指征；⑤研究内容取得患者及家属知情同意。

1.3 排除标准（1）合并其他严重疾病者；（2）有手术禁忌证者；（3）拒绝手术或手术不耐受者；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）精神疾病或认知功能障碍患者。

1.4 方法对照组在血管内介入栓塞术围术期给予常规护理，术前常规健康宣教，告知术前6 h禁食水，并卧床休息；术中无严格要求，麻醉医生决定麻醉方式；术后第1天给予2 500～3 000 mL补液量，后续遵医嘱减少补液量，并叮嘱患者流质饮食，后期根据机体恢复情况逐渐恢复至正常饮食，术后绝对卧床24 h；下床活动时间根据机体恢复情况而定，术后2～3 d可将留置尿管拔除。干预组在血管内介入栓塞术围术期给予ERAS护理模式，具体如下。

1.4.1 术前护理：①成立ERAS护理小组：由神经外科主治医师1名、护士长1名及护士4名成立ERAS护理小组，小组以患者为中心，围术期为范围，要求明确围术期护理内容、标准及流程，并严格执行；②心理干预：小组人员评估患者心理状态，掌握患者心理状况，并对患者加强相关知识宣教，向患者耐心介绍本病相关知识及手术方式，提高患者及家属对疾病的认识，以消除患者焦虑、抑郁等不良心理；术前1 d访视患者，掌握患者基本情况，关注患者的心理状态，针对存在不良情绪者给予有针对性的心理疏导；③术前准备：指导患者床上排便、呼吸功能锻炼，告知患者术前晚饭可正常进食，饮食以清淡为主，禁食油腻、辛辣刺激性食物；术前2 h予以营养粉兑温水200 mL口服。

1.4.2 术中护理：配合麻醉师行全身麻醉，控制补液量≤20 mL/kg，术中做好保暖工作，给予保温措施，以避免出现低体温。

1.4.3 术后护理：①病情监测：术后严密监测患者血压、脉搏、瞳孔、神志等生命体征变化，监测其颅内压水平，当颅内压＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时或其他情况应及时报告医师对症处理；②早期进食水：术后6 h可给予患者少量流质食物，未产生胃肠道反应后可逐渐过渡为非流质饮食；②补液量控制：术后根据患者情况给予保护血管痉挛、降颅压、消炎及抗感染等药物，控制液体在1 500 mL左右；③卧床护理：保持病房清洁、干净，定期清洗患者皮肤，根据患者生理状态帮助其更换体位，术后24 h可抬高床头，协助患者进行适当的肢体活动，以防压疮；术后48 h根据机体恢复情况鼓励患者在床边适量活动；④留置尿管：术后12 h指导患者间歇夹管训练，术后24 h内拔除尿管；⑤疼痛管理：根据患者术后疼痛程度给予止痛药物、情感支持、音乐疗法、按摩疗法等缓解疼痛；⑥并发症防治：遵医嘱给予降血压及颅内压药物，有利于控制血压、颅内压水平，减少脑水肿；保持呼吸道畅通，有利于减少低氧血症，避免肺部感染；术后第1天开始指导协助患者行肢体功能、下床及行走训练，同时做好保暖防寒、疼痛管理工作，均有利于减少或避免动脉瘤再次破裂出血、深静脉血栓形成。

1.5 观察指标（1）心理状态：干预前后采用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）［9］评估2组焦虑、抑郁状态，其中SAS评分以50分临界值，＞50分且分值越高焦虑越严重；SDS评分以53分为临界值，＞53分且分值越高抑郁越严重；（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）［10］评估2组患者干预前后疼痛程度，VAS评分以0～10分表示，0分无痛，10分剧烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；（3）并发症：记录2组术后出现脑水肿、再出血、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生情况；（4）术后恢复情况及住院费用：比较2组术后下床活动时间、住院时间及住院费用；⑤护理满意度：以本院自拟护理质量满意度量表评估2组对护理工作满意度情况，评估内容包括护理及时性、护理规范性、服务态度及护士综合素质四方面内容，满分100分，非常满意：≥90分；基本满意：60～89分；不满意：＜60分。

1.6 统计学处理数据采用SPSS 22.0软件进行处理，计量资料与计数资料分别以均数±标准差（±s）、率（%）表示，分别行t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心理状态比较2组护理后SAS、SDS评分低于护理前（P＜0.05），干预组护理后SAS、SDS评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组心理状态比较（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

表1 2组心理状态比较（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

组别干预组对照组t值P值n 45 45 SAS评分护理前70.32±8.67 69.18±7.49 0.667 0.473护理后52.77±3.45 58.91±4.65 7.114＜0.001 t值32.255 16.287 P值＜0.001＜0.001 SDS评分护理前73.48±6.72 74.63±5.84 0.867 0.321护理后54.16±4.37 62.79±5.76 8.007＜0.001 t值35.508 18.777 P值＜0.001＜0.001 VAS评分护理前7.06±1.98 6.79±1.95 0.652 0.485护理后1.83±0.41 3.25±0.67 12.127＜0.001 t值9.612 5.614 P值＜0.001＜0.001

2.2 2组并发症比较干预组并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组并发症比较［n（%）］Table 2 Comparison of complications in the two groups［n（%）］

2.3 2组下床活动时间、住院时间、住院费用比较干预组下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组下床时间、住院时间、住院费用比较（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

表3 2组下床时间、住院时间、住院费用比较（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

组别干预组对照组χ2值P值n 45 45下床活动时间（d）2.63±0.45 4.82±0.60 19.588＜0.001住院时间（d）10.76±2.18 13.42±3.25 4.560＜0.001住院费用（万元）6.36±1.25 8.80±1.76 7.582＜0.001

2.4 2组护理满意度比较干预组护理满意率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组护理满意度比较［n（%）］Table 4 Comparison of nursing satisfaction between two groups［n（%）］

3 讨论

3.1 围术期ERAS理念有利于改善aSAH患者心理状态aSAH属于突发性疾病，患者经常头痛难忍，出现焦虑不安等不良心态，而不良心态极易影响患者治疗依从性及内分泌系统，影响患者预后恢复，故临床治疗同时需给予针对性心理护理以减少恶性循环，提高治疗依从性，促进患者治愈及康复［11］。ERAS理念最早提出者为丹麦外科医生KEHLET，该护理理念是在整个围术期实施一系列干预措施，以减少术前心理应激反应，降低术后并发症及促进术后机体康复为主要目的［12］。SISNA等［13］研究发现，在颅内及颈内动脉瘤栓塞术围手术期护理过程中实施ERAS理念，对明显减轻患者负性情绪、改善其不良心理状态具有重要作用。DONKELAAR等［14］研究发现，针对行介入手术治疗aSAH患者采用细节化护理管理干预，对减少并发症、促进术后机体康复具有积极作用。本次研究通过术前评估患者心理特点，给予针对性心理疏导，列举相关手术成功病例，增加患者治疗自信心，建立良好护患关系，增加患者安全感等方式，减少其焦虑不安情绪及相关不良应激反应，护理后干预组SAS、SDS评分较护理前及对照组明显更低，说明围术期ERAS理念确实有利于改善aSAH患者心理状态。

3.2 围术期ERAS理念有利于减轻aSAH患者疼痛程度aSAH患者常伴头痛症状，极易导致其应激反应、不良情绪增加，放大疼痛感，形成恶性循环［15-18］。因此，临床要求护理人员实施疼痛管理，根据患者疼痛情况给予针对性护理措施，若短时间疼痛加重，优先考虑再出血可能性，排除此可能后，症状较轻可考虑给予音乐疗法、精神支持、按摩疗法等方式转移患者疼痛注意力，严重者则考虑给予止痛药物缓解疼痛。本研究显示，护理后干预组VAS评分较护理前及对照组明显更低，与荣向霞等［11］研究结论基本一致，充分说明围术期ERAS理念确实有利于减轻aSAH患者疼痛程度。

3.3 围术期ERAS理念有利于减少aSAH患者并发症研究发现，aSAH患者并发症复杂多样，极易加重病情，影响其预后，临床给予有效护理干预可明显降低并发症发生风险［19-21］。本次研究通过实施ERAS理念，针对aSAH患者可能出现的并发症给予针对性防治处理，如通过严密监测血压、颅内压水平，术后抬高患者头部、长期卧床休息、多饮水或给予通便药物保持大便畅通、给予降压药物等方式实现患者血压、颅内压水平控制，减少脑水肿发生［22］；通过优化麻醉及手术方式，给予镇静处理减少躁动及血压波动，做好保暖工作以预防感冒等方式减少动脉瘤再次破裂出血；通过指导患者头偏一侧，翻身、拍背、排痰等方式清除患者呼吸道分泌物，以防肺部感染；通过鼓励患者尽早下床活动，行相关肢体功能训练，以防深静脉血栓形成等。YU等［23-25］研究发现，细节化护理干预能够有效减少aSAH患者术后并发症，改善其临床预后。本研究显示，护理后干预组并发症总发生率明显低于对照组，说明围术期ERAS理念有利于有效降低aSAH患者并发症发生风险。

3.4 围术期ERAS理念有利于促进术后机体康复，减少住院费用，提高护理满意度为确保患者手术顺利及避免术后股动脉穿刺破裂出血，通常术中及术后需保持下肢平伸制动，大多数患者会担心由于自己的过失导致手术失败，心理压力较大，甚至术后不敢下床活动［26］。而术后早期下床活动有利于促进机体康复，并减少术后并发症的发生。本研究中，通过术前给予心理疏导，做好术前准备，有利于提高患者治疗依从性，减少手术相关因素影响，术后加强患者生命体征监测，鼓励患者术后早期进食水，适当控制补液量，尽早拔除留置尿管，并加强患者疼痛管理和并发症防治，有利于促进患者机体康复［27］。本研究显示，干预组在下床时间、住院时间及住院费用方面均优于对照组，且治疗组护理满意度显著高于对照组，证实了ERAS理念可促进患者机体康复，缩短治疗时间，降低住院费用，提高护理满意度。分析其原因［28-29］，ERAS护理模式可实现多学科合作，如术中与麻醉医师沟通，可减少患者手术前后禁食时间，避免了因禁食导致饥饿引起的不适；术后与临床医师沟通，鼓励患者术后早期下床锻炼，防止因长期卧床而影响机体康复和引发并发症。同时，通过有效的心理疏导，提高了患者对疾病和手术治疗的认知，使其积极配合治疗［30］。这一护理模式优化了围手术期各项护理干预措施，从而加快康复进程，促进患者早日下床活动，缩短了治疗时间，降低了住院费用，从而提高了患者对护理服务的满意度。