临床关怀的力量

文/Paul Dieppe Ian Fussell Sara L Warber

临床关怀可以帮助医患双方找到新的意义，重新定义问题，并治愈他们。

“医者的重要特征是彰显人性，医治患者的诀窍在于关爱患者”1。弗兰西斯·皮博迪(Francis Peabody)百年前的名言至今仍然适用。然而，在当前医疗环境的压力下，例如，新型冠状病毒（COVID－19）肺炎大流行，人们很容易忽略人与人之间的交流给患者带来的影响。在本文中，我们探讨了医生如何在临床工作中有意识地彰显人性和临床关怀的力量。尽管我们认识到系统性的问题（例如患者就医时间有限）也会影响人文关怀在诊疗过程中的深入程度，但我们仍关注每位临床医生的选择和行动。我们将“关怀”定义为医护人员的一种心态，这种心态有助于医护人员保护自己及他人的人性，并建立以爱与善为特征的积极的超人际关系2。

我们将“关怀”定义为医护人员的一种心态，这种心态有助于医护人员保护自己及他人的人性，并建立以爱与善为特征的积极的超人际关系。

关怀充满力量的证据

爱和关怀是人生阅历的一部分，自古以来诗人和艺术家都传达这样一种思想：他人的关怀能帮助我们跨过人生坎坷。我们天生就会互相关心——这是进化的必然要求3。心理治疗师4、学术型护士5和社会科学家6都提出了强大理论框架来证明医疗服务中治愈的力量。虽然爱和关怀的疗效并不能通过随机临床试验轻易证明，但有越来越多的证据支持关怀在医疗服务中的作用。医生对患者友善、关心的态度与患者的满意程度高度相关。在一项基于网络的大型横断面患者调查中，这些态度占了满意度测评的93%7。在一篇以医生的非语言交流为主题的综述中，纳入的几项研究都表明医生的姿势、眼睛的注视和同情心与更好的患者结局相关8。在一项调查患者对两种医护人员反应的随机研究中，医生表现出来的能力和关怀增加了患者的信任度，而医生表现出来的诚实和关怀则提高了患者对成功治疗的期望值9。对患者和医师的定性研究表明，医护人员适当的关怀不仅能提高幸福感，还能在没有治愈的情况下促进康复10－11。

关怀有助于创造幸福感

越来越多的人生活在慢性疾病和痛苦之中。目前我们的生物医学模式倾向于引导我们进行疾病管理而非医疗保健；但无论在什么情况下，充满关爱的咨询都能在帮助治疗的基础上增进幸福感。如果我们鼓励人们乐观地思考，把关注的重点放在他们能做什么，而非不能做什么上，那么即使在疾病存在的情况下，我们也能提高他们的幸福感。美国退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration）正在尝试从疾病治疗模式转为以健康促进和患者为中心的医疗保健模式，即“整体健康（Whole Health）”倡议12。该组织呼吁医疗专业人员关注患者希望变得健康的原因，并帮助他们寻找解决健康问题的方法。该倡议鼓励患者-医生合作、协商共同的目标，并制定一个合作、协调的计划13－14。

人们咨询医生是为了寻求安慰和一个他们认为有用的治疗计划。在无法根治疾病的情况下，医生的个人能力将受到考验。更加棘手的情况是患者出现了医学上无法解释的症状或问题，而这些症状或问题主要与心理-社会-经济问题有关，而非疾病本身。即使对于那些我们在治疗上无能为力的患者，关爱也是大有裨益的。正如澳大利亚医学教育家Emma Warnecke所总结的那样：“尽管近几十年来医疗技术不断进步，但有爱心、有同情心、能治病的医生们仍然是医学上最好的治疗武器”15。

为什么关怀如此有效

关怀可以改善结局和促进治疗可能是因为安慰剂效应和产生了认同感。即使没有任何干预措施，关怀也能诱发安慰剂反应16－18。认同是关怀的一个基本组成部分，当感受到了医生的接受和理解，患者会产生一种被认同感。认同有别于同理心和同情心19：在咨询过程中，你可能表现出了同理心和同情心，但同时在不经意间通过一些行为（例如，不进行眼神交流）或一句错误的话语（例如，“我想这不是什么大事”，但在患者看来却是非常严重的事情）表现出了你对患者的不认同。这种不认同可能会激发具有破坏性的反安慰剂反应，其效应可能远远大于安慰剂反应20。

但关怀的效果不仅仅是安慰剂效应和产生认同。关怀还能帮助医生和患者建立联系，即便有时它无法减轻痛苦或者改善症状。我们是理性的、有关联的个体，需要与他人联系，需要找到自身健康和其他问题的意义。有效的、充满关怀的治疗关系的特征是在患者和医生之间建立起深刻的联系，并达成共享的意义和共识。

如何进行有效的关怀咨询

通过本文和对患者的咨询，我们对有效的关怀咨询提出四个基本的前提条件。

医生和患者都必须感到安全——如果我们感到焦或恐惧，那么自主神经系统的激活会降低我们正确聆听他人声音或与他人交流的能力3。在咨询中，当提到诸如“癌症”这样可怕的字眼时，有的患者会觉得很不安全，以至于他们听不到其他任何声音，也问不出任何问题。同样地，在临床环境中具有威胁性的设备或寒冷的环境也可能使患者处于高度戒备状态。在诊室中创造一个安全舒适的咨询环境并不简单；不同于其他行业，临床医生可能通常不太关注他们工作的环境21。我们建议临床医生向患者咨询并讨论其诊室的设计和布局，以帮助他们创造一个真正“安全”的地方。

使用言语和行为表达关怀——当医生对患者的问题敏感、能理解“重点”，认可他们的世界观，并对现在发生的事情作出清晰易懂的口头解释时，患者会觉得受到了照顾22－23。在表达这种关怀的过程中，非语言沟通与语言沟通同样重要24，诸如接触和眼神交流等至关重要。尽量坐下来，或者平视患者的眼睛，保持眼神交流和微笑。这些行为表明你值得信任，你有时间倾听，你对患者有同情心，你关心他们8,25－26。自COVID－19大流行以来，许多咨询都是通过电话、网络或者戴着口罩进行的，这使得医护人员更难以展现这些行为。我们相信，使用媒体或实体服务空间让人们看到彼此并微笑，对增进关怀非常重要，医疗服务人员在规划未来如何提供医疗服务时可以将这一点考虑进去。

有效的、充满关怀的治疗关系的特征是在患者和医生之间建立起深刻的联系，并达成共享的意义和共识。

你（医生）需要全神贯注并认真聆听——向患者提供“一心一意的关注”，这是治疗师经常使用的一种技巧27。更善于关注患者的医生(即有目的地、不带偏见地关注患者的经历、想法和感受)28会展开更多以患者为中心的沟通，建立融洽的关系，并且会关注心理社会问题29。用心的医生也能体验到更多积极的情绪和更强的个人幸福感。这些因素结合在一起可以在不改变对话数量的情况下提高患者的满意度29。

变得人性化——患者或医生固有的角色、种族、族裔或性别偏见导致我们对权力的认知不平等。这种认知可能阻碍我们将人性融入医患关系30。Greenhalgh 和Heath在分析医患关系质量的综述中强调了情感上的联系和对患者无条件的积极关怀22。同样，我们相信，关怀咨询的关键在于做回您自己——做一个有弱点的、不完美的人，就像您面前的患者一样——并在心中怀揣着对他人不加评判的爱。回归人性的本质可以产生强大的康复作用。它可以帮助医患双方找到新的意义，重新定义问题，并治愈他们。