超声联合神经刺激仪引导腰骶丛及胸12椎旁神经阻滞在高龄髋关节手术中的应用
2021-10-13熊华平吴志云查本俊张海华李巧云
熊华平,吴志云,查本俊,许 荔,张海华,李巧云
0 引 言
我国人口老龄化越来越严重,老年髋关节手术越来越多,但高龄患者往往合并症较多,对麻醉和手术的耐受性相对较差[1,2]。研究表明全身麻醉对不利于患者预后,建议老年患者尽量采用神经阻滞[3],因神经阻滞对循环影响小,还能提供术后镇痛[4,5]。在老年髋关节手术中,腰骶丛神经阻滞作为老年髋关节手术的一种麻醉方式,它能提供术中和术后镇痛,但常常需要辅助阿片和镇静类药物[6-8]。本研究将超声引导下腰骶丛联合胸12椎旁神经阻滞与腰骶丛神经阻滞应用于髋关节手术,探讨其临床效果和不良事件的发生情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2019年10月至2020年4月在我院行单侧全髋关节置换手术的患者60例,男42例,女18例,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,年龄≥75岁,体重40~80 kg,采用完全随机法将患者分为2组:超声联合神经刺激仪引导下的单纯腰骶丛阻滞(对照组)和超声联合神经刺激仪下的腰骶丛及胸12椎旁神经阻滞组(联合组),每组30例。所有患者均无严重心、肺、脑、肝、肾疾病,无凝血功能障碍和研究药物禁忌。2组患者年龄、性别、体重、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准(院医伦【2019】第36号),患者或家属均签署知情同意书。
表1 入组行单侧全髋关节置换手术的患者一般情况比较
1.2 麻醉方法所有患者入室后监测血压、心电图(ECG)和血氧饱和度(SPO2)。建立静脉通路,局麻行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。所以患者均采用取健侧卧位,采用超声(便携式超声仪,美国Sono Site公司)引导下平面内进针技术实施腰骶丛和T12椎旁神经阻滞。联合组在L2~3间隙可见“城垛样”(横突)图像后,在“城垛”中间进针,同时连接神经刺激仪引出稳定的股四肌收缩,回抽无血后缓慢注入0.33%罗哌卡因20 mL。然后将探头置于髂后上嵴和股骨大转子连线内1/3处,可见骶丛影像,进针并连接神经刺激仪引出稳定的臀大肌收缩,回抽无血后缓慢注入0.33%罗哌卡因 20 mL。将超声探头置于T12椎体处,在T12椎旁进针并连接神经刺激仪引出稳定的腹壁肌收缩,回抽无血后缓慢注入0.33%罗哌卡因 10 mL。对照组只行腰骶丛神经阻滞。
疼痛评分采用视觉模拟(VAS)评分法(0分,无疼痛;≤3分,有轻微的疼痛,能忍受;4~6分:疼痛并影响睡眠;7~10分:疼痛剧烈或难忍)。每隔10 min采用针刺法对手术区域进行VAS评估,20 min后如VAS评分≥3分,则静脉推注芬太尼0.5 μg/kg,30 min后如VAS评分≥3分,则再次静脉推注芬太尼0.5 μg/kg,40 min后如VAS评分仍然≥3分,则改为喉罩全身麻醉。术中任何时候出现VAS评分≥3分,则静脉推注芬太尼0.5μg /kg,芬太尼总用量不超过2 μg/kg。术中如血压、心率低于基础值的25%,则静脉给予麻黄碱、阿托品,维持循环的稳定。
1.3 观察指标记录并比较2组患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)和手术切皮时(T3)心率和平均动脉压(MAP),手术时间、术中芬太尼用量、不良事件(低血压、心动过缓、恶心、呕吐)及麻黄碱、阿托品的使用情况,出室~术后6 h、术后6~12 h、术后12~24 h、术后24~48 h时间段内自控镇痛的按压次数以及术后48 h内不良事件(恶心、呕吐、认知功能、死亡)情况。
2 结 果
2.1 不同时间点MAP和心率比较与T0比较,心率和MAP在联合组T1~T3时和对照组T2、T3时均降低(P<0.05),而在T1时未见明显变化(P>0.05)。组间比较,联合组心率和MAP在T1时均明显低于对照组(P<0.05),而在T2、T3时心率明显高于对照组(P<0.05),而MAP组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 入组行单侧全髋关节置换手术的患者不同时间点MAP和心率比较
2.2 术中不良事件及麻黄碱、阿托品的使用情况联合组术中心动过缓、恶心、呕吐及使用阿托品的人数均明显少于对照组(P<0.05),2组间低血压和使用麻黄碱的人数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 入组行单侧全髋关节置换手术的患者术中不良事件及麻黄碱、阿托品的使用情况比较(n)
2.3 手术时间、术中芬太尼的用量比较联合组术中芬太尼用量和使用芬太尼的人数均明显少于对照组(P<0.05),2组间手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 入组患者手术时间、术中芬太尼用量比较
2.4 术后自控镇痛按压情况比较对照组患者出室~术后6 h、术后6~12 h、术后12~24 h、术后24~48 h内自控镇痛的按压次数分别为0、1、2、1次,联合组分别为0、1、3、0次。2组患者术后不同时间段自控镇痛按压次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.5 术后不良事件情况比较2组均未出现死亡患者,对照组出现恶心3例、呕吐2例、认知功能障碍1例,联合组出现恶心6例、呕吐3例、认知功能障碍2例。2组患者术后48 h内恶心、呕吐、认知功能障碍发生情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
髋关节涉及的神经复杂,皮肤、关节囊和周围肌肉均由不同的神经支配。经典Gibson入路是髋关节常采用的手术入路,该入路切口皮肤由L1~L3后支的臀上皮神经、T12前支的肋下神经、L1前支的髂腹下神经和L2~L4的股外侧皮神经共同支配,需要分离的周围肌群是由L5~S2的臀下神经、L4~S1的臀上神经以及L4~S2骶丛分支支配。而髋关节及股骨上端由L2~L4的股神经和闭孔神经、L4~S3的坐骨神经以及L4~S1的臀上神经支配[9-10],由此可见一个完善髋关节手术阻滞麻醉,必须阻滞T12~S3脊神经[11]。腰丛和骶丛阻滞范围分别L2~L4、L4~S3脊神经,对T12~T1没有直接的阻滞,只能依靠药物的扩散,所以腰骶丛阻滞很难提供完善的镇痛,有研究表明,在髋关节手术中,腰骶丛神经阻滞完善的麻醉成功率仅为27%[12],所以常常需要辅助镇痛镇静药物,本研究中对照组73.3%的患者需要用芬太尼,而联合组只有10.0%的患者应用芬太尼,对照组芬太尼用量也明显多于联合组,充分说明了腰骶丛联合T12椎旁阻滞能解决阻滞不完善的问题。
在本研究中,对照组血压和心率T1较T0时没有明显改变,到T2、T3时才有所下降,这可能是在T1时还存在阻滞不全,还存处于疼痛状态,到T2、T3时因为镇痛完善、患肢的血管扩张和芬太尼的应用而抑制交感神经,从而出现心率和血压的效果,但心率下降的患者明显多于联合组,这可能是因为对照组芬太尼用量多,对心脏的抑制作用,从而导致减慢心率。而联合组在T1时就能达到完善的阻滞效果,疼痛刺激减轻,且芬太尼用量少,因此对心率没有明显的影响。阿片类药物是诱发恶心、呕吐的一个重要因素[13],所以在术中对照组的恶心、呕吐发生率明显高于联合组。但术后2组患者不同时间段镇痛泵的按压次数和不良事件比较差异无统计意义,说明术后镇痛效果、维持时间和对患者的影响是相似的。
综上所述,超声联合神经刺激仪引导腰骶丛及胸12椎旁神经阻滞在高龄髋关节手术中应用是安全可行,镇痛完善,血流动力学稳定,且能减少术中不良事件的发生。