经桡动脉应用一根指引导管完成直接经皮冠脉介入治疗的研究

耿涛，宋志远，戴士鹏，张建刚，徐泽升

（沧州市中心医院心血管内二科，河北 沧州 061001）

治疗急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的关键是尽快开通梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）[1]。直接经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗STEMI患者最有效的方法[2-3]。然而，在常规PCI 手术过程中，通常需更换指引导管以完成介入治疗，造成心肌再灌注时间延长。临床实践表明，一根指引导管（IL3.5）替代造影导管行急诊冠脉造影，可通过该导管完成PCI，缩短手术时间，挽救濒死心肌。本研究旨在探究在经桡动脉直接经皮冠脉介入治疗术中应用IL3.5的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年5月本院收治的急性心肌梗死行直接冠脉介入治疗的患者592 例，其中男294例，女298例。根据治疗方式不同分为A组（n=314）和B组（n=278）。采用回顾性分析的方法，将所有患者分为两组：A 组为经桡动脉应用Tiger 造影导管完成直接CAG 后行PCI；B 组为经桡动脉应用IL3.5 完成直接PCI。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合STEMI的诊断标准[4-5]，并于入院后行直接PCI者；以桡动脉为入路者；以IL3.5完成直接PCI者；以左右造影导管（Tiger）完成冠状动脉造影后行直接PCI者。排除标准：IRA为左主干病变者；既往有心肌梗死病史者；冠状动脉旁路移植术病史者；签署知情同意书者；急性心肌梗死泵功能KillipⅢ级者；因其他原因导致手术等待时间＞30 min者。

1.2 方法 患者入院后即刻口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg 或氯吡格雷600 mg。并直接行急诊冠脉造影，在PCI术前，给予普通肝素（60～100 U/kg）抗凝治疗。

应用Seldinger方法穿刺桡动脉后，置入6 F Terumo动脉鞘管，行直接CAG。A组经桡动脉应用Tiger造影导管完成直接冠脉造影后行冠脉介入治疗：应用Tiger 左右共用造影导管，先进行CAG，如该导管不能完成造影，及时更换其他造影导管。然后根据结果，选择合适的指引导管完成IRA的介入治疗。B组经桡动脉应用IL3.5完成直接冠脉介入治疗：根据STEMI患者急诊心电图预估的IRA，应用IL3.5先进行非梗死相关动脉造影，再行IRA造影，根据CAG结果，直接行介入治疗。同时，为尽可能的缩短手术时间，在造影时造影导丝需尽可能保留在IL内，因此，在造影前，需注意排空气体，避免气体进入冠脉导致气体栓塞。如IL3.5不能完成CAG或PCI，应及时更换合适的造影导管或指引导管以完成手术。

PCI术后常规给予阿司匹林100 mg（每天1次）、替格瑞洛90 mg（每天2 次）或氯吡格雷75 mg（每天1 次）联合抗血小板，住院期间给予低分子肝素抗凝，并给予ACEI类药物，β-受体阻滞剂，他汀类调脂药等药物。

1.3 观察指标 ①记录两组患者临床资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、心肌钙蛋白I、Killip 分级、术后ST 段回落情况；②记录桡动脉痉挛情况、更换导管情况；③术中情况：包括梗死相关血管（前降支、回旋支、右冠状动脉等）、临时起搏例数、血栓抽吸例数、后扩张例数、植入总支架数以及穿刺部位并发症（血肿、出血、假性动脉瘤等）；④手术相关时间，导管室准备时间、FMC-to-B（首次医疗接触至球囊扩张时间）、D2B（就诊至球囊扩张时间）、C2B（进入导管室至球囊扩张时间）、总操作时间（桡动脉局部麻醉至手术结束时间）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组更换导管情况比较 B组桡动脉痉挛发生率低于A 组（P＜0.05）。两组造影时导管更换率、介入时导管更换率及导管总更换率比较差异均无统计学意义。B 组总导管数少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组更换导管情况比较Table 2 Comparison of catheter replacement between two groups

2.3 两组术中相关情况比较 两组梗死相关血管、临时起搏例数、血栓抽吸例数、后扩张例数及植入支架数、局部血肿发生率比较差异无统计学意义；B 组对比剂用量低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中相关情况比较Table 3 Comparison of intraoperative related conditions between the two groups

2.4 两组手术相关时间比较 两组导管室准备时间、FMCto-B 时间比较差异无统计学意义；B 组D2B、C2B、鞘管置入时间、透视时间、总操作时间均明显短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术相关时间比较（x±s，min）Table 4 Comparison of operation time between two groups(x±s,min)

3 讨论

STEMI患者治疗的关键是早期快速开通IRA，以降低患者病死率，改善预后。在PCI 术中，桡动脉已取代股动脉成为常规的路径方法（ⅠA）[5]。在传统的介入治疗中，术者常首先使用造影导管完成冠脉造影，再根据罪犯血管进一步选择指引导管以完成介入治疗。桡动脉由于管腔内径较小，较股动脉更易痉挛，反复更换导管可能导致患者出现疼痛、绕动脉痉挛闭塞，从而导致导管更换困难，甚至需改用其他路径，延长PCI时间。

IL导管虽然是为桡动脉设计的左冠状动脉导管，但在造影导丝的支撑下，其前端可获得与Judkins右冠导管相似的外形，以完成右冠相关操作，因此，IL导管因其独特的设计特点，可完成左、右冠状动脉的造影及介入治疗[6]。本研究B组仅8例（2.9%）患者需更换导管，其他患者无需更换导管即可完成PCI。本研究结果显示，B组桡动脉痉挛发生率低于A组（P＜0.05）。表明应用IL3.5导管可显著避免因反复更换导管导致的桡动脉痉挛的发生。

D2B 时间仍是影响治疗STEMI 患者预后的重要因素[7-8]，现行的指南建议将D2B 时间控制在90 min 内[5，9]。Park 等[10]研究发现，缩短D2B 时间与STEMI 患者生存获益呈显著相关。本研究结果显示，B组D2B、C2B、鞘管置入时间、透视时间和总操作时间均短于A组（P＜0.05），提示应用IL3.5 完成直接PCI，较常规方法，可明显缩短D2B 时间，缩短患者透视时间和手术时间。

综上所述，与常规直接PCI手术方法相比，应用IL3.5导管完成左右冠状动脉造影后行PCI 可明显减少桡动脉痉挛的发生，缩短D2B时间、C2B时间、透视时间和总手术操作时间，对于快速开通IRA具有重要意义，值得临床推广运用。