侧卧位微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床应用价值

鲍广兵，张家平，张伟昌

（安徽省霍邱县第二人民医院泌尿外科 安徽 六安 237400）

肾结石在临床泌尿外科中较多见，发病率较高，多数为男性患者且结石体积偏大、移动度较小，肾结石初期症状表现并不突出，随着时间的推移以及病情不断发展，可导致患者出现呕吐恶心、腹胀、腰腹部疼痛不适、烦躁不安、血尿等并发症，严重影响患者的日常生活、工作和学习[1]。手术是泌尿外科治疗肾结石患者的首选方式，具有较好的临床效果[2]。传统俯卧位微创经皮肾镜碎石术虽然有助于临床医师定位穿刺，但难以摆放体位，且通常需对患者实施全麻操作，长时间压迫患者面部而引起不适[3]，且俯卧位不利于麻醉医师观察，特别是高龄或肥胖者，俯卧时间过长可能会影响患者呼吸，增加排石难度[4]。因此，需及时改良微创经皮肾镜碎石手术体位。本研究选取本院收治的236例肾结石患者作为研究对象，旨在探究侧卧位微创经皮肾镜碎石术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月至2020 年10 月本院泌尿外科收治的肾结石患者236例作为研究对象，按照随机数字表法分为常规组和研究组，各118例。研究组男77例，女41例；年龄22～69岁，平均（40.5±9.9）岁；肾结石直径2～5 cm，平均（3.5±0.7）cm；单发结石68 例，多发结石50 例。常规组男75 例，女43 例；年龄21～70 岁，平均（40.4±10.2）岁；肾结石直径2～6 cm，平均（3.7±0.8）cm；单发结石65 例，多发结石53 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：通过影像学技术CT 或MRI 检查，证实为肾结石；均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：合并其他严重器质性疾病或功能性障碍；精神异常；存在手术或麻醉禁忌。

1.2 方法 研究组采用侧卧位微创经皮肾镜碎石术：持续硬膜外阻滞麻醉，若患者结石不突出，保持截石位，采用输尿管镜进行引导，将斑马导丝置入患侧输尿管，输尿管镜退出，取F16输尿管顺着导丝插入并固定，退出导丝。保持健侧卧位，腰桥抬高，呈头高脚低状态，利用超声进行定位穿刺，手术切口位于第12 肋下或第11 肋间，经患者腋后线交界处穿刺。对于肾积水不明显的患者，取适量0.9%氯化钠溶液经F6 导管注入，扩张肾盂，针芯拔除之后可见尿液渗出，则视为穿刺成功[5]。斑马导丝置入，针鞘退出，使用筋膜扩张器，顺着导丝进行扩张，以便于置入F18 鞘，通过输尿管镜全面探查，明确结石部位、分布情况，然后实施气压弹道碎石操作[6]，建立通道进行钳夹碎石、冲洗；留置输尿管的患者，将输尿管退出到输尿管中上段，经输尿管给予适量0.9%氯化钠溶液，将碎石排出，最后将输尿管拔除，常规留置双J管[7]。清除通道中的碎石后，留置肾造瘘管。术后4 d复查结石排净情况，术后1 周拔管。对于需要二期手术治疗的患者，需间隔1周，直至结石排净；残留的碎石直径＞5 mm，术后可考虑ESWL体外冲击波碎石操作，5～6周后将双J管拔除[7]。

常规组采用俯卧位微创经皮肾镜碎石术：患者取俯卧位，将腹部垫高，拱起腰部并表现为平面状，头脚低[8]。常规消毒手术区域，然后铺巾，在超声引导下进行肾穿刺操作。针芯拔除后可见尿液渗出，提示成功穿刺，然后利用筋膜扩张器，对手术通道进行扩张，方法同研究组。术中同样实施气压弹道碎石操作。经通道留置双J管（5～6 周）、肾造瘘管（4～6 d），术后4 d复查结石排净情况，若患者需要二期手术碎石，可通过肾造瘘管进行操作，若患者不需要，则将其拔除[9]。

1.3 观察指标 比较两组结石排净率、手术相关指标、住院时间、并发症发生率。手术相关指标包括手术时间、手术失血量、术后离床时间。并发症包括肾积脓、出血、感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾结石排净率比较 研究肾结石排净率为90.68%（107/118），高于常规组的79.66%（94/118），差异有统计学意义（χ2=5.103，P＜0.05）。

2.2 两组手术相关指标比较 研究组手术时间、术后离床时间、住院时间均短于常规组，且手术失血量少于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（x±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(x±s)

2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

微创经皮肾镜碎石术是目前临床治疗肾结石患者的有效手段[10]。既往临床治疗过程中通常以俯卧位为主，便于临床医师定位、穿刺，但术中俯卧体位不易摆放，加之全麻操作不利于麻醉医师监测患者呼吸情况；同时，术中长时间俯卧易压迫患者面部，尤其是对患者眼球的影响更严重[11]。随着现代临床医疗水平的提高，超声技术日益更新，已被广泛用于肾结石定位穿刺操作中，使患者在侧卧体位下顺利完成手术治疗[12]。刘磊[13]研究表明，侧卧位微创经皮肾镜碎石术具有较高的结石清除效果，且操作方便、失血少、术后康复快。分析原因为，侧卧体位无需全麻，有助于临床医师观察患者呼吸；术中若失血过多，可立即中转开腹术，无需变换体位，为患者治疗赢得更多的时间；侧卧体位状态下，穿刺部位接近于后方，便于碎石冲出[14]；可抬高结石部位，通过冲击振动，促使肾结石至肾盂，进一步提高结石排净率[15]；侧卧位在开放手术中较常见，且临床医师对其操作较熟练，有助于临床医师顺利扩展手术视野，方便穿刺；侧卧位还可前移腹膜，保护患者腹膜免受损伤[16]；侧卧位易摆放，不会对患者面部、心肺造成压迫，患者耐受性、舒适度较好，不易引起相关并发症[17]。本研究结果表明，研究组肾结石排净率高于常规组（P＜0.05）；研究组手术时间、术后离床时间、住院时间短于常规组，且手术失血量少于常规组（P＜0.05）；研究组并发症发生率低于常规组（P＜0.05），表明侧卧位微创经皮肾镜碎石术，疗效显著，且安全性较高。

综上所述，肾结石患者采用侧卧位微创经皮肾镜碎石术具有更高的临床应用价值，并发症少、安全性高、手术时间短、术后恢复速度快、结石排净率高，值得临床推广运用。