增强MSCT对动脉出血诊断及介入治疗价值

李应敬，任建庄，段旭华，张文广，陈鹏飞，许琳惠，邝东林，李方正

(郑州大学第一附属医院 介入科，河南 郑州 450000)

动脉出血是临床常见的一种的急症，具有发病突然、死亡率高的特点，患者若得不到及时诊疗往往可出现严重后果[1]。快速准确识别出血部位并选择合适的治疗方法十分重要。活动性出血在增强多层螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)上通常表现为高密度渗出影，该特殊的影像学征象使得增强MSCT对活动性出血的诊断价值备受关注[2-4]，若增强MSCT显示出血阳性征象，则提示患者可能需要立即接受介入或手术治疗。本文旨在通过分析动脉出血患者增强MSCT影像学表现，探讨增强MSCT对动脉出血的诊断价值和介入手术的术前评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年9月至2019年10月在郑州大学第一附属医院经增强MSCT检查后接受介入栓塞手术治疗的36例患者的临床资料。男21例，女15例；年龄23～74岁，平均(60.48±12.77)岁；出血部位颈部1例，颌面部2例，咯血3例，胸腔2例，消化道12例，肾脏7例，腹、盆腔8例，阴道1例。

1.2 MSCT检查方法及图像分析36例患者接受美国GE公司的64层螺旋CT平扫和双期增强扫描。扫描范围：颌面部出血为肺尖至颅顶；颈部出血为颅底至第4胸椎；咯血及胸腔出血为肺尖至第2腰椎；腹、盆腔、阴道出血为膈顶至耻骨联合下缘；臀部出血为髂嵴至膝关节。扫描参数：层厚1.25 mm，层间距0.5 mm。将扫描获得的图像资料传送至GE工作站进行处理，运用VR、MIP技术对病变血管进行三维重建。判断动脉出血的增强MSCT征象；动脉期或静脉期见对比剂外渗形成的高密度区域或未见对比剂外溢但有区域血肿形成。

1.3 DSA检查及介入治疗患者平卧于介入手术台上，通过右侧股动脉穿刺入路，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，成功后置入动脉鞘。选用不同的导管对可疑出血部位进行动脉造影检查，根据血管形态及对比剂外溢情况，判断是否有活动性出血。活动性出血的DSA直接征象为对比剂外溢，间接征象为假性动脉瘤、局部肿瘤血管畸形。介入栓塞治疗：根据出血动脉造影表现选择聚乙烯醇颗粒、明胶海绵条及弹簧圈等栓塞剂进行栓塞。若未发现出血征象则选择经验性栓塞治疗、使用止血药物或保守处理。术毕返回病房，监测患者血压、心率等，定期复查血常规等生化指标，临床随访终点为患者死亡或经DSA检查及介入治疗后30 d内无复发出血。

2 结果

2.1 36例患者出血位置统计36例患者中，增强MSCT共检查出动脉出血30例。其中表现为对比剂外溢26例，颌面部出血2例，颈部出血1例，胸腔出血1例，胸壁出血1例，腹腔出血2例，消化道出血10例，肾出血4例，盆腔出血3例；表现为区域血肿形成4例，其中腹腔血肿2例，肾包膜下血肿2例。其中27例增强MSCT显示动脉出血患者经DSA检查后证实存在活动性出血，并给予栓塞治疗，在随访期内未再出现出血。1例便血患者增强MSCT发现结肠肝区肠腔内存在高密度渗出影，但首次DSA造影未发现活动性出血征象，经肠系膜上动脉留置导管并泵入止血药物，3 d后患者再次出现大量便血，再次接受DSA造影显示肠系膜上动脉升结肠分支处对比剂外溢，遂对其进行了栓塞治疗，患者在之后的随访期内未再发生便血。1例便血患者增强MSCT发现小肠肠腔内存在高密度渗出影，DSA造影未发现动脉出血征象，经肠系膜上动脉留置导管并泵入止血药物后患者未再出现便血，4 d后大便颜色变浅，拔出肠系膜上动脉留置管后随访期内亦未再发便血。1例咯血并发黑便患者增强MSCT发现十二指肠内可见高密度渗出影，DSA造影未发现动脉出血征象，遂对胃十二指肠动脉行经验性栓塞，患者在之后的随访期内未再发生呕血及黑便。

增强MSCT未发现明显动脉出血征象6例，其中咯血3例，消化道出血2例，尿血1例。2例咯血患者在随后的DSA造影中发现支气管动脉增粗迂曲，遂对支气管动脉进行了栓塞治疗，术后未再咯血。1例咯血患者DSA造影发现支气管动脉对比剂外溢，遂进行栓塞治疗，后未再咯血。1例便血患者在随后的DSA造影中发现肠系膜上动脉1分支对比剂外溢，经栓塞治疗，随访期内未再发生便血。1例尿血患者在DSA造影中发现右肾动脉下极1分支末梢对比剂外溢，经栓塞治疗，随访期内未再发生尿血。1例便血患者在DSA造影过程中未发现活动性出血征象，未接受栓塞治疗，经内科保守治疗后在随访期内患者未再发生便血。见表1和图1、2、3。

表1 不同检查方法下36例患者出血位置统计(n)

A箭头所示为MSCT显示右侧胸腔血肿；B箭头所示为介入栓塞术中造影显示对比剂外溢。

A箭头所示MSCT显示回肠斑片状强化；B箭头所示为对比剂外溢，介入栓塞术中造影证实。

A箭头所示，MSCT显示右上颌外侧片状高密度影；B箭头所示对比剂外溢，介入栓塞术中造影证实。

2.2 36例患者MSCT与DSA造影结果比较以术中DSA检测动脉出血结果为金标准，增强MSCT诊断出血的灵敏度为84.4%(27/32)，特异度为25.0%(1/4)，阳性预测值为90.0%(27/30)，阴性预测值为16.7%(1/6)。见表2。

表2 36例患者CT与DSA造影结果比较(n)

2.3 介入栓塞手术情况36例患者均顺利接受选择性插管、造影。增强MSCT发现30例动脉出血患者中，27例DSA显示出血部位与增强MSCT提示出血部位一致，2例DSA未发现出血动脉，1例行第2次DSA时发现出血责任血管，且与增强MSCT提示出血部位一致。27例患者接受1次介入栓塞即止血成功。

3 讨论

引起动脉出血的常见原因有肿瘤、外伤、溃疡、医源性损伤等。目前主要通过内科保守治疗、外科手术治疗和经导管栓塞3种方法处理动脉出血。但外科手术因创伤大、麻醉风险及合并症临床应用受限。随着介入技术的发展，经导管栓塞治疗因其迅速、微创的特点得到广泛应用，其能迅速找出出血责任血管并进行选择性栓塞，达到止血目的。介入医生主要依靠对出血部位责任血管大致判断及临床经验对出血动脉进行盲插，因此，明确出血病因及判明出血部位成为提高介入栓塞成功率的关键。自首次报道使用CT检查活动性出血[5]以来，随着MSCT设备的改进和普及，以及多平面重组、最大密度投影等技术的使用，增强MSCT已经被广泛应用于活动性出血的诊断中[2-4, 6-7]。有研究表明，MSCT显示对比剂外溢等活动性出血表现时，需及时进行干预[2, 8]。Murakami等[9]分析3 017例腹、盆创伤出血患者的CT影像学结果和治疗发现，发生在实质器官、胃肠道、肠系膜和盆腔的出血需要进行干预，发生在皮下、肌肉或腹膜后的出血患者大多可选择保守治疗。增强MSCT不仅可以判断是否有活动性出血，还能确定出血部位，临床医生可以结合增强MSCT结果来决定患者的治疗方式，并做出积极干预，为后续的介入栓塞治疗提供定位和指导。

MSCT检查外周动脉出血的研究主要集中在消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统等方面，Hallinan等[10]通过分析51例创伤患者的增强MSCT图像，与DSA诊断对比，发现增强MSCT对创伤患者诊断出血的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：93.9%、77.8%、88.6%、87.5%。Yoon等[11]对比26例急性消化道出血患者增强MSCT图像和DSA结果发现，增强MSCT诊断急性消化道出血的灵敏度为90.9%。Sommer等[12]报道，增强MSCT对急性肾出血检出的灵敏度为86.8%。以DSA诊断为金标准，本研究发现，增强MSCT诊断出血的灵敏度为84.4%，与其他研究结果接近。

本研究中3例消化道出血患者增强MSCT显示肠腔内高密度渗出影，但DSA并未发现活动性出血征象，原因可能如下。(1)自身凝血机制使原先出血部位出血停止。(2)出血速度过小致使DSA呈阴性。研究表明，DSA可以检测到>0.50 mL·min-1的出血率[13]。而Ray-Choudhury等[14]研究发现，CT可以检测到的活动性出血的阈值为0.35 mL·min-1。Kuhle等[15]通过结肠出血的动物模型发现增强MSCT的检出出血速度可达0.30 mL·min-1。(3)出血部位存在异位供血，如DSA过程中漏掉了相关责任血管。其中1例患者首次DSA未见活动性出血征象，二次造影中发现对比剂外溢，且部位与增强MSCT结果一致，接受栓塞治疗后未再出现便血；1例患者增强MSCT结果提示十二指肠出血，DSA却未发现活动性出血征象，接受栓塞治疗后未再出现呕血及便血。本研究中27例患者增强MSCT及DSA显示出血部位一致，提示增强MSCT对出血部位的定位有着极高的准确度。在动脉出血治疗过程中，介入科医生可以根据增强MSCT提示出血部位来筛选出血可能性更高的责任血管，若DSA显示没有活动性出血征象时，还可根据增强MSCT结果对相关血管行经验性栓塞。咯血常见的非血管性原因有肺癌、结核、支气管扩张等，血管性原因有支气管动脉畸形、肺动脉畸形、肺动脉假瘤等[16]。本研究中3例咯血患者的增强MSCT未显示出血征象，而DSA造影发现2例患者支气管动脉增粗、走形迂曲，1例支气管动脉对比剂外溢，DSA结果证实这3例患者均为血管性病变导致咯血。而目前有许多研究认为，常规增强MSCT对肺结核、肺癌、肺炎等非血管性疾病具有诊断价值，但是对血管性疾病的诊断价值有限[17]。

增强MSCT检测活动性出血具有无创、耗时少、灵敏度高的特点，并且结合多种后处理技术，增强MSCT可以提供出血位置等准确直观的图像信息，有助于临床医生对活动性出血进行定位和对出血潜在原因进行分析。同时，增强MSCT可以覆盖在出血部位之外的更多部位，介入科医生在进行DSA时能根据增强MSCT图像提供的出血部位来选择更可能出血的动脉以提高DSA检出率，并且在DSA未发现活动性出血征象时，可以对怀疑血管重新进行选择性造影检查或经验性栓塞治疗。

综上所述，对外周动脉出血患者进行增强MSCT检查，是一种安全、有效的检查动脉出血的方法。临床医生可以根据检查结果制定后续诊疗方案。同时，增强MSCT可定位出血部位，介入医生可以在术中针对性地选择出血动脉从而节约介入栓塞时间，有利于抢救动脉出血患者的同时还可减少术中受辐射剂量。