侧方入路剥离胆囊腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病患者的近期随访研究

王效鸿

(宁陵县人民医院 普外科，河南 商丘 476700)

近年来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)凭借创伤小、术后恢复快、疼痛轻等优势，已成为国内外首选的胆囊良性疾病治疗术式[1-2]。通常情况下，LC手术入路选择与术者经验密切相关，国内首选逆行或顺行剥离胆囊入路，但由于胆囊解剖结构及病理特点复杂，该入路在手术操作、术野暴露及安全性方面并无优势，并被认为是术后并发症发生的主要原因[3]。现阶段，国外学者行LC时更倾向于侧方入路剥离胆囊，该入路与腹腔镜解剖原则相符，在避免胆囊床并发症方面具有显著优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年5月宁陵县人民医院收治的胆囊良性疾病患者146例，纳入标准：(1)经腹部彩超、CT、MRI等影像学检查确诊；(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；(3)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)伴有血液系统、免疫系统疾病；(2)伴有胆管结石、肝硬化、急性胰腺炎；(3)胆囊壁周围严重萎缩、粘连或水肿、胆囊复杂病变；(4)既往腹部手术史或伴腹膜炎；(5)高度肥胖。依据手术入路分组，观察组77例，接受侧方入路剥离胆囊术。其中男47例，女30例；年龄28～69岁，平均(48.94±9.84)岁；疾病类型急性胆囊炎33例，慢性胆囊炎44例。对照组69例，接受顺行或逆行剥离胆囊术。其中男41例，女28例；年龄30～71岁，平均(52.37±8.83)岁；疾病类型急性胆囊炎30例，慢性胆囊炎39例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法两组均接受LC，全身麻醉，仰卧位，通过脐部切口，建立气腹，10 mm Trocar做观察孔，操作孔、辅助孔分别于剑突下腹白线、右侧肋缘下锁骨中线建立，胆囊壶腹部以钳抓钝性分离胆囊三角侧浆膜、脂肪组织，胆囊前后三角，确保术野充分显露，生物夹夹闭胆囊管远近两端，胆囊管离断，胆囊动脉夹闭。观察组接受侧方入路剥离胆囊术，胆囊纵轴中部偏下方持钳向胆囊床牵引，分离胆囊，胆囊沿肝脏纤维层剥离，电钩调整方向后，沿胆囊纵轴游离、电凝，自左向右沿横轴剥离胆囊，待剥离至右侧缘时，胆囊颈部向上牵拉，于胆囊底部完整将胆囊剥离。对照组接受顺行或逆行剥离胆囊术，自胆囊颈部至底部持电钩顺行剥离胆囊；若胆囊颈部粘连严重时，胆囊剥离顺行、逆行同时进行，以取物袋，完整将剥离胆囊取出，冲洗腹腔；若创面大量渗血，留置引流管，缝合切口，术毕。术后6 h进食，由半流质向普通饮食过渡，出院后定期复诊。

1.3 观察指标(1)围手术期指标，包括术中出血量、术后引流量、手术及胆囊剥离时间、术后引流置管时间。(2)术后并发症发生情况，包括胆囊破裂、胆囊床渗出等。(3)术后疼痛程度，术后12 h采用视觉模拟评分[4]法(visual analouge scale, VAS)评价，分值越高，疼痛越严重。(4)应激水平，术前、术后12 h采集患者空腹状态下肘静脉血，高速离心处理(3 500 r·min-1，10 min)，离心半径15 cm，收集上清，置于-80 ℃环境下待检；由海一生物科技有限公司提供酶联免疫吸附试剂盒测定血清去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)水平。(5)生活质量，术后3、6周采用消化病生存质量指数(gastro-intestinal quality of life index，GLQI)评价[5]，分值越高，生活质量越高。

2 结果

2.1 围手术期指标两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组胆囊剥离、术后引流置管时间较对照组短，术后引流量较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标对比

2.2 术后并发症发生情况观察组术后并发症发生情况较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况对比[n(%)]

2.3 疼痛程度观察组术后12 h疼痛程度评分较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛程度对比分)

2.4 应激水平两组术前血清Cor、NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后12 h血清Cor、NE水平较对照组低(P<0.05)。见表4。

2.5 生活质量术后3、6周，两组GLQI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组血清应激激素水平对比

表5 两组生活质量评分对比分)

3 讨论

LC早已成为良性胆囊疾病首选治疗术式，但并发症较多，主要包括胆囊血管、胆道及胆囊床相关并发症、腹腔镜设备相关并发症[6-7]。目前，胆囊血管、胆道及腹腔镜设备引起的相关并发症防治报道相对完善，但对胆囊床相关并发症重视不足，而胆囊床处理不当可引发术中大出血，引起肝撕裂、胆囊破裂、结石外溢、术后胆瘘等严重并发症。本研究对比LC不同手术入路，结果显示，观察组胆囊破裂、胆囊床渗出发生率低于对照组，提示剥离胆囊时采用侧方入路并发症相对较少。本研究认为，胆囊床并发症发生多因胆囊过度牵拉所致。胆囊纵轴长度较横轴长，剥离胆囊时经侧方入路，胆囊床受力更为均匀，加之可上下移动钳抓胆囊位置，有效避免了胆囊被过度牵拉。值得注意的是，即使经侧方入路剥离胆囊，也不宜用力过大，钳抓时确保浆膜层胆囊壁完整，及时调整抓钳方向、位置，切勿过长时间抓持同一部位，避免撕破胆囊。

顺行或逆行传统胆囊剥离术需首先处理胆囊床深层颈部，与腹腔镜解剖原则不符，特别是当胆囊颈粘连严重时，该入路无法探查正确解剖间隙，而经侧方入路剥离胆囊具有更加合理的解剖路径，由浅至深自胆囊左侧纵轴至右侧纵轴，与腹腔镜手术操作原则相符[8]。本研究中，观察组胆囊床剥离时间短于对照组，提示侧方入路在缩短胆囊床剥离时间方面更具优势，考虑与侧方入路手术路径、剥离持续及术野清晰等因素有关。传统胆囊剥离顺行或逆行，术野较小，解剖层次深度及胆囊颈部牵拉力度难以控制，可导致手术时间延长，而侧方入路仅需自左侧观察术野，适当调整操作钳，即可清晰呈现所需术野，持续剥离胆囊，有助于缩短手术时间[9]。此外，LC术中选择正确解剖间隙，有助于顺利剥离胆囊，减少术后引流量，本研究中观察组术后引流置管天数及术后引流量少于对照组，提示剥离胆囊经侧方入路效果更佳。

目前，部分学者认为经侧方入路剥离胆囊可能影响LC手术的微创优势[10]。基于此，本研究对比患者手术前后应激水平及术后疼痛程度，期望进一步展示该术式的优越性，结果可见，观察组术后12 h血清Cor、NE水平、疼痛程度评分较对照组低，提示侧方入路剥离胆囊手术创伤更小，该术式更具微创优势。此外，本研究中，术后3、6周，两组生活质量相比，无明显差异，提示两种术式在改善患者生活质量均具有明显优势。

综上所述，侧方入路剥离胆囊LC治疗胆囊良性疾病，可有效减少术后引流置管时间及术后引流量，减轻术后疼痛程度，手术应激反应较轻，有助于减少术后并发症，改善患者生活质量，值得临床推广。