急性心肌梗死后心脏骤停患者体外膜氧合联合急诊PCI急救效果的影响因素

王殿琳

(商丘市第一人民医院 急诊科，河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心脏骤停(cardiac arrest，CA)患者病情危急，需在心肺复苏后再接受经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可维持机体充足的血供和氧供，保证重要器官血流灌注，为AMI患者临床抢救创造有利条件，但ECMO在CA抢救中仍处于探索阶段，治疗无效风险较高[1]。因此，探讨影响AMI后CA患者ECMO联合急诊PCI急救效果的相关因素有一定价值。目前有研究显示，罪犯血管为左前降支、心肺复苏时间较长等均可增加AMI后CA患者治疗无效的风险[2]，但其他因素仍需进一步探索。鉴于此，本研究进一步分析影响AMI后CA患者ECMO联合急诊PCI急救效果的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2020年5月于商丘市第一人民医院急诊科接受ECMO联合急诊PCI急救的70例AMI后CA患者的临床资料。根据患者院内临床结局评估急救效果，分为有效组(存活，32例)和无效组(病死，38例)。70例患者中，男51例，女19例；年龄44～74岁，平均(60.84±3.52)岁；37例伴高血压病，31例伴糖尿病；梗死部位广泛前壁58例，下壁11例，正后壁1例。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①AMI符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中相关诊断标准，且经心电图、实验室检查等确诊；②经心电图或血流动力学监测出现CA，接受常规心脏复苏药物、呼吸机辅助呼吸、电除颤等抢救后，观察10 min左右患者血流动力学仍异常，紧急进行ECMO治疗；③经ECMO复苏成功后接受PCI治疗；④临床资料完整。(2)排除标准：①救治中出现脑死亡；②存在肝、肺等器官衰竭；③PCI治疗前死亡；④合并感染性疾病；⑤合并恶性肿瘤。

1.3 治疗方法设备为MAQUET ECMO套包，于外科医生指导下采用Seldinger法行右侧股静脉、股动脉切开后置管，建立静脉-动脉ECMO，采用VA-ECMO支持模式建立ECMO环路；以股静脉-离心泵-ECMO-股动脉方向为转流途径，初始流速为4.0～5.0 L·min-1；ECMO系统启动后，通过静脉持续泵入普通肝素抗凝，维持活化凝血时间在160 s左右，流量为2.0～3.0 L·min-1。ECMO复苏成功(患者恢复自主心跳且血流动力学稳定)后，参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》[4]并结合患者实际情况行紧急PCI治疗。术后，患者继续接受ECMO治疗，监测患者病情，满足撤机条件[病情好转或已度过急性期；ECMO辅助流量降至50%；氧合指数>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血流动力学稳定，平均动脉压>60 mmHg，中心静脉血氧饱和度>60%，左室射血分数>40%]时，尝试撤机，若撤除ECMO装置1 h后患者血流动力学平稳则继续撤除相应管道，若不平稳则重新转机，血流动力学稳定1～3 h后再撤机。

1.4 急救效果评估方法住院期间，患者成功撤除ECMO装置并康复出院则表示治疗有效，未撤除ECMO装置而病死或撤除ECMO装置后病死则表示治疗无效。

1.5 临床资料收集查阅患者入院时、治疗时的相关资料，包括性别、年龄、合并症、梗死部位、常规心肺复苏时间、发生CA至开始ECMO治疗时间、病变血管支数、ECMO治疗时间及相关实验室检查指标等，实验室检查指标包括入院即刻血钾、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较无效组发生CA至开始ECMO治疗时间长于有效组，3支及以上血管病变占比高于有效组，入院时血钾水平低于有效组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 ECMO联合急诊PCI急救效果影响因素的Cox回归分析将ECMO联合急诊PCI急救效果作为因变量(无效=1，有效=0)，将上段分析得到的差异有统计学意义的指标作为自变量并赋值(见表2)，并将纳入标准放宽至P<0.15，纳入符合条件的变量(使用ECMO时间)，建立Cox回归模型，结果显示，CA至开始ECMO治疗时间较长、3支及以上血管病变、入院时血钾水平低是AMI后CA患者经ECMO联合急诊PCI急救无效的影响因素(P<0.05)。见表3。

表1 ECMO联合急诊PCI急救无效与有效患者一般资料比较

表2 赋值说明

表3 AMI后CA患者经ECMO联合急诊PCI急救效果影响因素的Cox回归分析

3 讨论

ECMO作为一种机械性心肺辅助支持装置，可改善组织器官缺氧缺血状态，为AMI后CA患者急诊PCI治疗创造有利条件，但多项临床研究显示患者病死率仍较高[5-6]。因此，寻找影响AMI后CA患者ECMO联合急诊PCI急救效果的相关危险因素具有重要意义。

本研究中Cox回归分析结果显示，CA至开始ECMO治疗时间较长、3支及以上血管病变、入院时血钾水平低是AMI后CA患者ECMO联合急诊PCI急救无效的影响因素。逐个分析，其可能原因如下。(1)CA至开始ECMO治疗时间较长：AMI患者发生CA后常规抢救措施在维持血流动力学稳定方面作用有限，影响心功能，且使用大剂量血管活性药物可增加心肌耗氧、心律失常等风险。ECMO是一种改良的人工心肺支持技术，可代替部分心肺功能，使衰竭的心脏和肺得到休息，尽快恢复相应的功能，及时开始ECMO治疗可帮助患者度过危险期，进而增强临床急救效果[7]。对此建议，临床工作者需不断完善ECMO复苏救治体系及流程，尽量缩短开始ECMO治疗的时间。(2)3支及以上血管病变：3支及以上血管病变患者病情凶险，血管相对狭窄，行PCI时可致冠脉灌注不足，引起部分心肌坏死，局部心肌矛盾运动，导致左室扩张，心功能下降，临床治疗无效风险高[8]。建议对于3支及以上血管病变患者，PCI术后需进行规范性心衰治疗，以提高临床疗效。(3)入院时血钾水平低：钾离子是人体重要的阳离子之一，是维持神经及肌肉细胞静息电位的物质基础。血钾低时，心肌细胞膜对钾离子通透性降低，钾离子外流减少，导致相对内向电流增大，使损伤细胞膜去极化，引起心肌细胞自律性及兴奋性升高，增加心律失常的风险，导致治疗无效[9]。此外，低钾血症与交感风暴关系密切，交感风暴是24 h内自发≥2次伴血流动力学不稳定的室性心动过速或心室颤动，交感风暴发病凶险且病死率高，临床抢救过程中交感风暴不易被纠正。CA时缺氧可导致交感神经递质去甲肾上腺素爆发性释放，进一步增加心室肌跨膜复极离散度，易诱发心律失常及猝死，增加抢救无效的风险[10]。临床抢救AMI后CA患者时需注意密切监测血钾水平，可通过补钾治疗避免低钾血症。

综上所述，CA至开始ECMO治疗时间较长、3支及以上血管病变、入院时低血钾可能是AMI后CA患者ECMO联合急诊PCI急救无效的影响因素，临床可通过尽快开始ECMO治疗、改善心衰与血钾水平等以增强急救效果。