腹腔镜下开窗引流术对肝囊肿患者术后康复及预后的影响

姬明镝

(方城县人民医院 普外科，河南 南阳 473200)

肝囊肿是临床常见的肝脏良性疾病，病程较长，生长缓慢，若囊肿持续性增大，会明显压迫周围组织，甚至出现囊内感染、出血、囊肿破裂，严重影响患者生活质量，临床常采用手术引流干预治疗[1]。开腹开窗引流术能于直视下将囊壁切除，引流囊液，效果确切，但切口较大，患者疼痛强烈，术后恢复缓慢。腹腔镜下开窗引流术具有创伤轻、切口小、恢复迅速的优势，能改善肝囊肿症状，提高患者生活质量[2]。本研究选取98例肝囊肿患者为研究对象，旨在探讨腹腔镜下开窗引流术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2019年10月方城县人民医院收治的98例肝囊肿患者为研究对象，按随机数表法分为开腹组和腹腔镜组，各49例。开腹组男25例，女24例；年龄26～71岁，平均(44.65±9.06)岁；囊肿直径4.6～11.6 cm，平均(8.54±1.48)cm。腹腔镜组男26例，女23例；年龄27～72岁，平均(45.12±8.91)岁；囊肿直径4.8～11.9 cm，平均(8.67±1.51)cm。两组一般资料(性别、年龄、囊肿直径)均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经磁共振成像、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、超声等影像学检查确诊为肝囊肿；②意识清晰，可配合临床检查或治疗；③患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①经逆行胰胆管造影检查显示胆管与囊肿相通；②多囊；③胆囊先天性畸形或肝内胆管扩张；④寄生虫性或肿瘤性囊肿；⑤先天性胆管扩张；⑥严重内科疾病；⑦心、肝、肾等重要器官功能障碍；⑧上腹部手术史；⑨凝血功能障碍；⑩存在手术禁忌证；妊娠或哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1开腹组 接受开腹开窗引流术，取平卧位，行全麻，在超声辅助下观察肝囊肿大小及位置，于右腹直肌处做切口，直接切除囊肿，吸除囊液，止血缝合。

1.3.2腹腔镜组 接受腹腔镜下开窗引流术，取仰卧位，气管插管全麻，脐孔处切开1 cm，建立CO2人工气腹，维持腹压为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，将腹腔镜、Trocar(10 mm)置入腹腔进行探查，确认囊肿数目、大小、位置，于右肋缘下或剑突下锁骨中线位置设置操作孔；完全露出囊肿，确定囊液中是否含有胆汁，于距离正常肝组织5～10 mm处，沿囊肿边缘采用电凝钩切除囊壁；观察囊腔内胆汁漏出及出血情况，于囊腔中填塞带蒂网膜；于旁边放置引流管并引出固定；术后1～2 d引流正常可拔除，将手术器械撤出，排出腹腔内CO2气体，止血并缝合腹壁穿刺孔。

1.4 观察指标(1)围手术期指标(术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间)。(2)术后1、3 d两组疼痛程度，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估，分数越高，疼痛越严重。(3)术前、术后1 d应激反应[血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮质醇(cortisol，Cor)、血糖水平]。抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海韵泰信息科技有限公司，采用全自动生化分析仪对血糖水平进行检测。(4)并发症(肺部感染、胸腔积液、胆瘘)发生率及复发率。术后6个月内经CT等影像学检查显示重新出现肝囊肿为复发。

2 结果

2.1 围手术期指标腹腔镜组术中出血量少于开腹组，手术时间、下床活动时间、住院时间均短于开腹组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 VAS评分术后1、3 d腹腔镜组VAS评分低于开腹组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 应激反应术前两组应激反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d两组CRP、Cor、血糖水平低于术前，且腹腔镜组水平低于开腹组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激反应比较

2.4 并发症发生率及复发率腹腔镜组出现1例胸腔积液、1例胆瘘；开腹组出现3例胸腔积液、2例肺部感染、3例胆瘘。腹腔镜组并发症发生率[4.08%(2/49)]低于开腹组[16.33%(8/49)]，差异有统计学意义(χ2=4.009，P=0.045)。术后6个月内，腹腔镜组脱落1例，开腹组脱落2例，腹腔镜组复发率为4.17%(2/48)，开腹组复发率为10.64%(5/47)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.663，P=0.415)。

3 讨论

肝囊肿是由于肝内局部淋巴管或胆管发生炎症上皮阻塞增生，导致管腔内容物停滞形成肝囊肿。手术引流是目前治疗的最佳措施，能从根本上控制临床症状，改善患者生活质量[3]。

目前，开腹开窗引流术是治疗肝囊肿的重要措施，能开窗并破坏囊壁，切除囊肿组织，但其在超声引导下进行操作，不能直视穿刺过程，定位准确性降低，易损伤正常肝组织，增加术中出血量及机体创伤概率，极易发生并发症。董弘[4]研究表明，腹腔镜下开窗引流术治疗肝囊肿临床效果明确，能降低术中出血量，缩短手术时间，恢复肝功能。腹腔镜手术属于微创技术，创伤性较小、术后疼痛程度轻，恢复迅速，治疗肝囊肿的效果良好。本研究结果显示，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，手术、下床活动、住院时间短于开腹组，术后1、3 d腹腔镜组VAS评分低于开腹组。腹腔镜下开窗引流术切口更小，术野清晰，能避免对周围组织的损伤，准确引流囊液，缩短手术时间，降低术中出血量；且创伤性小，能减轻疼痛程度，促进术后恢复，缩短下床活动时间、住院时间[5]。同时，术后1 d腹腔镜组CRP、Cor、血糖水平低于开腹组。手术会造成不可避免的机体创伤，诱发机体炎症反应，加重应激反应。CRP是典型炎症因子，机体发生炎症反应时其水平会显著升高[6]；Cor是糖皮质激素，可从肾上腺皮质中提取，对糖类具有较强作用，是临床常见应激激素，可提高血糖水平，机体受到不良攻击时Cor水平会显著升高，且机体应激反应会随其水平升高而逐渐增强。腹腔镜下开窗引流术创伤小，对机体损伤较小，机体应激反应较小，CRP、Cor、血糖水平较低[7]。本研究结果还显示，腹腔镜组并发症发生率低于开腹组。腹腔镜下开窗引流术通过小切口准确切除病变组织，明确囊肿与周围组织关系，减轻损伤，从而减少肺部感染、胆瘘等并发症的发生[8]。但腹腔镜组复发率为4.17%，开腹组复发率为10.64%，两组复发率比较，差异无统计学意义。囊肿组织处于较深部位，覆盖肝组织较厚，囊壁处理困难，复发可能性较小。临床应注意，术前应通过影像学全面观察囊肿，避免遗漏。若巨大囊肿压迫下腔静脉，应首选腹腔镜囊肿开窗引流术，术中抽吸囊液时需保证速度缓慢，进行减压，并密切监测患者血压变化。若囊液含有胆汁，应找到胆管漏口并进行缝合，必要时可实施肝段切除术。

综上所述，腹腔镜下开窗引流术应用于肝囊肿能改善手术效果，促进患者术后恢复，减少并发症的发生，复发率低。