不同促排卵方案及年龄对人工授精妊娠率的影响

王惠洁 余秋锋

宫腔内人工授精（IUI）是针对不孕症人群辅助生殖助孕的常规手段之一，利用或者不利用低剂量促性腺激素情况下，在妊娠结局方面具有优势，可减少控制性超排卵（COH）的并发症，如多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征，同时减少患者助孕时间和助孕成本[1]。按精液来源分为夫精人工授精和供精人工受精。本研究选择2014～2020年在我中心行夫精人工授精患者临床资料，比较不同类型促排卵方案和不同年龄患者在辅助生殖技术人工授精中的临床妊娠率，旨在为临床IUI 治疗提供个体化参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2014～2020年在我中心行夫精人工授精治疗的1 804 个周期，患者年龄21～45 岁，平均（31.07±4.15）岁，其中自然周期649 个，克罗米芬（CC）方案周期165 个，人绝经期促性腺激素（HMG）方案周期410 个，来曲唑（LE）方案周期179个，LE+HMG/卵泡刺激素（FSH）方案周期209 个，CC+HMG/FSH 方案周期192 个。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①未避孕正常性生活超过1年；②输卵管造影显示至少一侧通畅；③男方精液处理后前向运动精子总数>3×106/ml；④临床资料完整。排除标准：①严重的生殖器官畸形、炎症或全身系统性疾病；②生殖器官较大手术史；③输卵管造影显示双侧输卵管堵塞。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方案 患者分别经6 种促排卵方案进行治疗：①CC 方案：月经5d 用药，连用5d，100mg/d，B 超卵泡直径≥20mm 时肌注HCG 10000IU，36h行人工授精；②HMG 方案：月经3d 用药，连用5d，75IU，B 超卵泡直径≥18mm 时肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；③LE 方案：月经3～5d 用药，连用5d，2.5mg/d，B 超卵泡直径≥18mm 时肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；④自然周期方案：月经规律者，血或尿黄体生成素（LH）测定阳性，结合B 超监测卵泡直径≥18mm 时行人工授精；⑤LE+HMG/FSH 方案：月经3～5d 用药，LE 连用5d，2.5mg/d，如卵巢无反应每日或者隔日添加75IU HMG/FSH，B超卵泡直径≥18mm 时肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；⑥CC+HMG/FSH 方案：月经5d 用药，CC 连用5d，50mg/d，如卵巢无反应隔日或者每日75IU HMG/FSH，B 超卵泡直径≥18mm 时肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精。对不同促排卵方案及不同年龄患者妊娠率进行比较。

1.3.2 精液处理方法及标准 要求男方禁欲3～7d 后手淫取精，根据WHO 人类精子实验室检测手册（第5 版）记录精子体积、性状、pH、浓度、液化时间、前向运动精子总数等。精子优化方法：非连续密度梯度离心法，将PremGad-IVF（Vitrolife）配成40%、80%梯度液面，300g 离心10～15mim，取沉淀物均匀混合于Plus-IVF（Vitrolife）3ml 液 体 中，300g 离 心3min，弃上清留取0.4ml 混悬液，采用计算机辅助精液分析（CASA）评估精子情况。精液处理后标准为前向运动精子总数>3×106/ml。女性取截石位，常规会阴消毒，人工授精管吸取0.5ml 精子悬浮液注入子宫。

1.3.3 临床妊娠判定 IUI 术后2 周血HCG 检测阳性，且术后6 周B 超显示孕囊、卵黄囊、心管搏动。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同促排卵方案妊娠率比较不同促排卵方案间妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05），妊娠率最低的为自然周期方案（8.78%），妊娠率最高的为LE+HMG/FSH 方案（20.10%），见表1。

表1 不同促排卵方案妊娠率比较（n）

2.2 不同年龄患者妊娠率比较分别对20～30 岁、31～35 岁及36 岁以上人工授精患者妊娠率进行统计分析，不同年龄患者妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05），年龄越小妊娠率越高，见表2。

表2 不同年龄患者妊娠率比较（n）

2.3 各年龄段内不同促排卵方案妊娠率比较20～ 30 岁年龄段中各方案间妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；31～35 岁年龄段中各方案间妊娠率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；36 岁以上年龄段中各方案间妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

在我国不孕不育患者不断增加[2]，辅助生殖技术是解决不孕不育的重要手段，而夫精人工授精是辅助生殖技术的重要内容。夫精人工授精临床妊娠率差异较大，为5%～20%[3]。如何根据患者情况选择最有效的人工授精策略最为关键。

本研究显示，对于促排卵方案的选择，除年龄对夫精人工授精的影响外，LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高，自然周期方案妊娠率最低，与其他研究一致[4]。 LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高的原因在于此方法促排卵泡数最多，授精日子宫内膜最厚。从不同年龄段看，20～30 岁年龄段夫精人工授精妊娠率最高，31～35 岁年龄段次之，36 岁以上年龄段最低。有研究显示，夫精人工授精患者年龄越大临床妊娠率越低[5，6]，可能是随年龄增长，卵母细胞功能下降导致。在20～30 岁年龄段内各种方案间妊娠率差异无统计学意义（P>0.05），CC 方案与LE+HMG/FSH 方案临床妊娠率分别达21.43%及21.70%，妊娠率最低的自然周期方案妊娠率也达到了12.81%。原因可能为年轻人群中卵子质量占主要优势，与相关研究一致[7，8]。在31～35 岁年龄段卵子质量优势下降，促排卵方案优势开始显现，LE+HMG/FSH 方案及CC+HMG/FSH 方案妊娠率较高，分别为17.72%和17.11%，自然周期方案妊娠率为6.75%，各方案间妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05）。在36 岁以上年龄段各促排卵方案临床妊娠率均较低，差异无统计学意义（P>0.05），此高龄年龄段卵子质量较差，即使优势的促排卵方案也不能改善妊娠结局。

综上所述，年龄是影响卵子质量的重要因素，年龄越大妊娠率越低。LE+HMG/FSH 方案在20～ 30 岁及31～35 岁年龄段妊娠率较高，但是在36 岁以上年龄段妊娠率较低，其差异与卵子质量有关，并非方案选择原因。