新型冠状病毒肺炎临床指标与病毒清除时间相关性分析

陈云荣 肖博文 丁宁 杨勇 杨红忠 曾禹莉 刘达

作者单位：1 湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院呼吸与危重症医学科；6 放射科，湖南 长沙 410016

2 南华大学附属长沙中心医院外周血管介入科；3 急诊科；4 重症医学科；5 呼吸与危重症医学科，湖南 长沙 410018

通过实时荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)检测疑似患者咽拭子新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸是确诊新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的主要手段，连续两次核酸检测是否阴性是决定患者能否出院的重要依据。然而部分患者在核酸连续两次阴性后，仍能复阳[1，2]，给疫情防控带来了极大风险。研究表明SARS-CoV-2 清除中位时间为起病后12～20d，最长可达67d[3]。病毒清除时间的长短可能与年龄及疾病的严重程度有关[4]，但是否存在其他相关因素尚不清楚。本研究通过回顾分析长沙市公共卫生救治中心103 例COVID-19 患者的临床资料，评估年龄、性别、疾病严重程度、基础疾病、白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（Lymph）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）、血清白蛋白（ALB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、C 反应蛋白（CRP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、胸部CT 严重程度评分、糖皮质激素治疗与SARS-CoV-2 病毒清除时间的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象采用随机数字表法随机抽取长沙市公共卫生救治中心2020年1月27日～3月14日住院治疗的COVID-19 患者103 例，其中普通患者89 例，重症患者14 例。诊断标准符合国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第8 版）。本研究经南华大学附属长沙中心医院伦理委员会批准。通过标准病例报告表从医院电子病历系统、PACS 系统中获得患者一般资料、临床特征、实验室检查、影像资料、治疗和临床结局等数据。发病日期定义为患者出现临床症状的日期。

1.2 核酸检测与CT 影像分析患者咽拭子样本采用SARS-CoV-2 核酸测定试剂盒（湖南圣湘生物科技股份有限公司）参照说明书进行RT-PCR 检测，每24h 重复进行病毒核酸检测，结果判断参照中国疾病预防控制中心病毒预防控制所的诊断标准（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_21 1337.html）。从发病到连续2 次（采样间隔至少24h）咽拭子核酸检测阴性的时间定义为病毒清除时间。胸部CT 影像诊断由两位有10年以上经验的胸部放射科医生进行评价及前后对比。CT 影像严重程度评分参照相关文献[5]，每个肺叶评分标准：0 分，未受累；1 分，小于5%的肺受累；2 分，5%～25%的肺受累；3 分，26%～49%的肺受累；4 分，50%～75%的肺受累；5 分，>75%的肺受累；总分为全部5 个肺叶分数之和（两肺的最大CT 分值为25 分）。CT 好转定义为CT 总分值下降≥1 分，自患者发病日至首次出现CT 影像好转的时间定义为CT 好转时间。

1.3 重症与普通患者的诊断和出院标准重症COVID-19 患者的诊断及出院标准需符合国家卫健委发布的关于新型冠状病毒性肺炎诊治规程（第8版）的诊断标准。重症患者确诊符合以下条件之一：①出现气促，RR≥30 次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≤300mmHg；④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48h 内病灶明显进展>50%。不符合以上任一标准的为普通患者。

参照国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第8 版），满足以下条件者方可出院：①体温恢复正常3d 以上；②呼吸症状明显好转；③肺部影像学示急性渗出性病变明显好转；④连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样间隔至少24h）。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以中位数（四分位数）表示，采用Mann-Whitney U 检验进行比较，多组之间比较采用Kruskal-Wallis H 检验；计数资料以频数（百分比）表示，采用卡方检验或Fisher 精确检验；采用Kaplan-Meier 曲线分析病毒清除时间，并采用logrank 进行检验；相关分析采用Spearman 秩相关检验；P<0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共103 例患者纳入本研究，其中男47 例（45.6%），女56 例（54.4%）。患者中位年龄为45（36，59）岁，重症患者中位年龄为64（57，66）岁，显著大于普通患者的44（35，54）岁（P=0.001）。40 例（38.8%）患者合并基础疾病（高血压16 例、糖尿病8 例、肝脏疾病5 例、慢性阻塞性肺疾病 3 例、甲状腺疾病3 例、脑血管病2 例、肺结核2 例、再生障碍性贫血2 例、胃/十二指肠溃疡2 例、系统性红斑狼疮1 例、尘肺1 例、前列腺炎1 例），其中重症患者（10/14，71.4%）合并基础疾病比例显著高于普通患者（30/89，33.7%）（P=0.007）。

2.2 实验室检查67 例患者（65.0%）入院时感染指标（如WBC、Lymph、CRP、PCT 正常），仅36 例（35.0%）患者Lymph 减少。重症患者Lymph、ALB、CK、SaO2低于普通患者，WBC、CRP、AST、LDH、BUN 水平显著高于普通患者（P<0.05），见表1。

2.3 影像学检查患者胸部CT 影像严重程度评分显示，首次CT 中位分值为5（2，7）分，且重症患者高于普通患者（P<0.001）。81 例（78.6%）患者出院前CT 影像好转。见表1。

表1 重症与普通新冠肺炎患者的实验室及影像学检查结果比较

2.4 病毒清除时间101 例患者出院前均连续两次咽拭子SARS-CoV-2 核酸检测呈阴性（2 例死亡患者除外），病毒清除中位时间为20（16，23）d，最长40d，见表2。两次核酸转阴后57 例（56.4%）患者仍有咳嗽等呼吸道症状，44 例（43.6%）患者症状已完全缓解；95 例（92.2%）患者在CT 好转后核酸检测仍呈阳性，从CT 好转到核酸转阴的中位时间为6（4，9）d。6 例患者核酸转阴时间早于CT 好转时间，其中4 例继发肺部其他病原菌感染，2 例出现心源性肺水肿。重症、有基础疾病、使用糖皮质激素的患者核酸检测阳性的时间延长，见图1。

图1 发病到病毒清除的Kaplan-Meier 曲线

表2 不同新冠肺炎患者病毒清除时间比较

2.5 病毒清除时间与临床特征的相关性分析Spearman 秩相关分析表明，Lymph、ALB、SaO2与病毒清除时间呈负相关（r分别为-0.321、-0.367、-0.404，P<0.05），年龄、CRP、胸部CT 严重程度评分、CT 好转时间与病毒清除时间呈正相关（r分别为0.250、0.263、0.527、0.597，P<0.05）。见表3。

表3 病毒清除时间与各临床指标的相关性

3 讨论

探讨COVID-19 病毒清除时间对于临床诊治决策以及全球疫情防控具有重要意义。据对于COVID-19 的相关研究，SARS-CoV-2 清除中位时间为12～20d[2，6～8]。本研究中SARS-CoV-2 清除中位时间为20d，重症患者达27d，长于Young 等[9]及Chang 等[10]研究中SARS-CoV-2 清除中位时间（分别为12d、10.5d）。分析其原因可能与这两项研究病例数较少，纳入患者病情较轻，未纳入死亡病例有关。2003年爆发非典型肺炎，病毒清除中位时间10～12d[11]；2012年爆发中东呼吸综合征，上呼吸道病毒清除中位时间15.3d[12]；住院流感患者病毒清除中位时间7～10d，重症患者病毒清除中位时间13～18d[13]；SARS-CoV-2 清除时间显著长于上述病毒清除时间。这提示SARS-CoV-2 感染形势较严峻，合理诊治以及有效防控COVID-19 时间更长，难度更大。

研究发现，病毒清除时间与疾病严重程度有关[4]，本研究也发现重症患者的病毒清除时间显著长于普通患者。合并基础疾病患者病毒清除时间长于无基础疾病患者，患有基础疾病可能是病毒清除时间延长的危险因素。有报道流感病毒清除时间与糖皮质激素治疗有关，糖皮质激素治疗延长流感病毒清除时间[13，14]。本研究比较了糖皮质激素治疗对于SARS-CoV-2 病毒清除时间的影响，发现使用全身糖皮质激素治疗（甲泼尼龙，40～80mg，qd）患者的病毒清除时间显著长于未使用者，激素的使用可能延长SARS-CoV-2 清除时间。然而这并不能否认糖皮质激素在治疗COVID-19 中的疗效，有研究表明，糖皮质激素能够降低中重度COVID-19 患者的死亡率[15]，本研究中只有合并呼吸衰竭的重症患者使用了糖皮质激素治疗，病毒清除时间延长也可能与疾病本身严重程度更高有关。

本研究还表明，病毒清除时间与年龄呈正相关，与Hartman 等[4]研究结果一致。重症患者BUN、LDH、AST 明显高于普通患者，提示这些指标与疾病严重程度有关。尤其发现在重症患者中LDH、AST 普遍升高，而大部分普通患者这两项指标正常，这可能是疾病预后不良的预测因子；但相关性分析发现LDH、AST 与病毒清除时间无相关性，不能作为病毒清除时间延长的提示性指标。而Lymph 降低不仅是重症患者的重要预测因子，也与病毒清除时间呈负相关，可能是病毒清除时间延长的危险因子。本研究还发现，病毒清除时间与SaO2、ALB 水平呈负相关，与胸部CT 严重程度评分呈正相关。SaO2降低提示肺部病变更严重，病毒载量更高，因而清除时间更长。ALB 水平反映了全身炎症程度，程度越严重，病毒清除时间越长。通过输注白蛋白提高ALB 水平能否缩短病毒清除时间有待于进一步研究。

本研究发现CT 好转中位时间为12d，明显短于病毒清除时间。进一步分析发现大多数患者（92.2%）CT 好转后咽拭子核酸尚未转阴，从CT 好转到病毒清除的中位时间为6d，其中6 例患者病毒清除时间早于CT 好转时间，病毒清除后CT 仍未好转与出现二重感染、肺水肿等并发症有关，绝大部分COVID-19 患者在CT 好转数日后病毒才能转阴。因此，COVID-19 患者在CT 好转前若检测病毒核酸阴性，在排除肺部并发症引起影像学改善延迟外，病毒核酸检测很有可能为假阴性，应增加检测次数。

本研究也存在一些局限性。首先，患者资料均来自电子病历，有关症状、体征的描述来自不同临床医师，可能存在偏差。其次，回顾性分析显示，部分患者未进行CT 复查，CT 随访时间不固定，可能影响CT 结果判断。

综上所述，重症患者、使用糖皮质激素治疗、合并基础疾病、淋巴细胞降低、低白蛋白血症、动脉血氧饱和度低、胸部CT 严重程度评分高与COVID-19患者病毒清除时间延长有关。