皮牵引甩肩法结合中药熏蒸治疗肱骨外科颈骨折康复效果观察

李 辉

（福建中医药大学附属宁德中医院，福建 宁德352100）

肱骨外科颈骨折是一种比较普遍的上肢骨折，因为肱骨外科颈位于坚质骨和松质骨连接的地方，容易发生骨折，在肱骨近端骨折病例中占60%～70%［1］。临床上治疗肱骨外科颈骨折主要方法包括手术和非手术治疗［2］。手术方法主要有切开复位接骨板固定和闭合复位髓内钉固定，但存在手术并发症风险；非手术治疗主要包括手法复位夹板／石膏固定、皮牵引甩肩治疗。其中非手术治疗适用于85%的肱骨近端骨折患者，在临床试验中，主要用来治疗Neer分型当中的一、两部分骨折［3］。非手术治疗无须切开，不会进一步破坏骨折端血供，且早期被动运动后可以获得良好的预后［4］，但夹板／石膏长期固定会导致关节疼痛、黏连以及运动功能障碍。本研究基于动静结合、筋骨并重的治疗理念，根据骨折治疗的中医三期辨证采用皮牵引甩肩法结合中药熏蒸治疗肱骨外科颈骨折，并将其和手法复位夹板固定的治疗方法进行对比，具体情况如下。

1 临床资料

1.1 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》［5］中关于肱骨外科颈骨折的诊断标准：①有明确的外伤经历；②体格检查患肢上臂有局部肿胀、压痛现象，肩关节活动痛，功能障碍，可触及骨擦感以及异常的活动；③在肩关节正斜位或正位＋穿胸位X线片，可以确定骨折的类型，必要时可进行三维CT检查。

1.2 中医辨证标准 参照《中医临床诊疗术语证候部分》［6］中伤损筋骨证的辨证标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准；②新鲜闭合性骨折（受伤后2周内）；③年龄＞60岁；④既往肩关节功能正常；⑤自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①开放性、病理性、陈旧性、多发性骨折；②合并神经血管损伤；③合并有严重的基础疾病。

1.5 一般资料 选取2015年1月—2018年1月于福建中医药大学附属宁德中医院住院的肱骨外科颈骨折患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男13例，女27例；年龄62～75岁，平均（65.92±1.74）岁；骨折分型：无移位型骨折7例，内收型7例，外展型26例。观察组男11例，女29例；年龄65～72岁，平均（65.71±1.83）岁；骨折分型：无移位型骨折6例，内收型8例，外展型26例。2组性别、年龄、骨折分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 行手法复位夹板固定治疗。操作：患者坐位，屈肘90°，前臂中立位，一助手用布带绕过患肩腋下，向上牵引肩部，另一助手握住患肢肘部顺势向下做对抗牵引，纠正短缩畸形。①外展型骨折：牵引推挤按压复位法。术者位于患侧，双手紧扣骨折断端，两拇指压住骨折近端外侧，其他各指紧扣骨折远端内侧向外端提，同时嘱牵肘部的助手在牵引状态下，可以让患肢做出前屈、内收的动作，直到紧贴胸壁的位置方可复位。②内收型骨折：牵引外展推挤提按的方法。将两拇指按压在骨折的位置并向内推，其他手指将远折端外展，在牵引作用下，助手将上臂外展方可复位。手法整复完成后选择4块夹板固定骨折端，其中长夹板3块，上部超过肩关节，下部至肘关节；短夹板1块，上至腋窝，下至肱骨内上髁上部，夹板一端用棉纱做成蘑菇头状。长夹板分别放置在上臂前、后、外侧，若为外展型骨折，短夹板蘑菇垫放置在内侧腋窝处，若为内收型骨折，短夹板蘑菇垫放置在内侧肱骨内上髁上部。用3条绷带固定，前臂悬吊。内收型骨折固定患肩外展位，外展型骨折固定患肩内收位，固定时间为4～6周。固定期间，注意观察夹板松紧度、患肢桡动脉搏动以及皮肤感觉情况。

2.1.2 观察组 骨折24 h后采用皮牵引甩肩法结合中药熏蒸治疗。

2.1.2.1 皮牵引甩肩法 ①骨折后24 h内采用患肢前臂悬吊固定，局部冰敷。应用上肢皮牵引带使患者上半身前倾20°～30°（见图1），患肢在矢状面做前后摆动30次，摆动范围逐渐增大，以自身能够承受为宜［7］。②2～3 d后，患者上半身前倾20°～30°，患肢在额状面做左右摆动。③3～4 d后，开始让患肢做画圈动作。甩肩时鼓励患者完全放松，若感觉疼痛疲劳可休息后再继续锻炼。牵引重量0.5～3.0 kg。根据患者耐受情况，决定每日重复次数。休息时可做床头皮牵引或前臂悬吊。治疗过程中结合X线复查（第1、2、4周）的结果，对牵引的重量及时作出调整：①如果骨折端对位对线复位的情况较好，则保持原来的重量；②如果骨折端对位对线嵌插的情况不佳，可以适当增加牵引的重量；③如果骨折端出现分离移位的现象，可以适当减轻牵引的重量。在甩肩牵引的过程中嘱患者积极进行主动锻炼，4～6周拆除牵引，指导患者作肩外展、爬墙、上举、后伸等锻炼。

图1 皮牵引甩肩法示意图

2.1.2.2 中药熏蒸 予以海桐皮汤熏蒸，方药组成：海桐皮30 g，透骨草30 g，乳香20 g，没药20 g，红花20 g，当归20 g，川芎20 g，威灵仙20 g，花椒15 g，白芷12 g，防风12 g，甘草12 g。将上述药物装入布袋中，放入熏蒸治疗仪，加水1 500 mL，浸泡30 min，煎煮30 min，蒸气温度以55℃为宜，直接熏蒸于肩关节及周围。每次熏蒸30 min，每日2次，1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 影像学检查 分别于治疗后1周、2周、4周、2个月、3个月摄肩关节正斜位片或正位＋穿胸侧片观察骨折对位和愈合情况。

2.2.2 肩关节功能评分 采用Constant评分［8］评估肩关节功能，评分标准主要有疼痛评分、日常活动能力评分（ADL评分）、关节活动程度评分（ROM评分）、肌力评分（MMT评分）等，共100分。将90～100分定为优，80～89为良，70～79为可，70分以下为差。

2.2.3 随访 对2组骨折愈合情况以及并发症进行随访，以末次就诊时间为界。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 随访情况 对所有患者进行随访，为期8～20个月，平均时长12个月，全部骨折愈合的时间为4～8周。

3.2 2 组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较

3.3 2 组治疗后肩关节功能评分比较 见表2。

表2 2组治疗后肩关节功能评分比较（x±s） 分

4 讨 论

肱骨近端骨折是老年人常见骨折类型，治疗方法多种多样，治疗的效果也各不相同，但其共同目的均为尽快实现骨折的愈合以及患肢功能的恢复［9］。针对老龄、骨质疏松以及关节功能要求不高、内科并发症多的肱骨外科颈骨折患者，选择一种合适的治疗方式，是临床医师常需面临的问题。

在临床实践中使用甩肩和皮肤牵引相结合的方法，可以实现复位、固定、功能锻炼3个原则的有机结合，通过动静结合，慢慢地牵引患肢实现复位，而并非强硬固定，可以避免关节僵硬以及肌肉萎缩的现象［10］。该法通过持续缓慢地对骨折端进行复位，避免了手法、切开复位的痛苦及风险。同时可以通过牵引维持复位后骨折端的稳定性，并且不会造成骨折端血供和软组织的二次损伤，使患者易于接受。早期对肩关节进行功能训练，有利于消除肢体的肿胀现象，可以促进骨折愈合和肩关节功能恢复。皮牵引甩肩法因肩部无夹板、石膏等外固定物，便于护理，且可以即刻行肩关节的中药熏蒸治疗。

海桐皮汤出自《医宗金鉴》［11］，作为中医外治法中经典方剂，主治跌打损伤、筋翻骨错、疼痛不止，具有止痛、活血化瘀的功效，在骨科临床领域内得到广泛应用［12-13］。现代研究显示，海桐皮汤具有促进局部血液循环、缓解局部软组织粘连、减轻炎症物质渗出、促进关节功能恢复等作用［14］。通过熏蒸加热药物，结合药物自身功效，两者相互协同，药物渗透至关节周围组织，使局部毛细血管扩张，改善局部血液循环，且熏蒸治疗法安全性较高，可以避免口服药物引起的不良反应［15-16］。而且早期进行功能锻炼配合中药熏蒸，能更好地体现两者的协同叠加效果，利于恢复肩关节的功能［17］。

本研究结果显示，观察组治疗后疼痛、ADL、ROM、MMT评分及Constant总评分均明显高于对照组（P＜0.05），说明皮牵引甩肩法结合中药熏蒸治疗能更有效地缓解患者疼痛，增加肌力，促进肩关节功能恢复，并提高日常活动能力。笔者认为皮牵引甩肩法结合中药熏蒸治疗肱骨外科颈骨折，遵循骨伤科“动静结合”治疗原则，确保骨折端生物力学相对稳定、断端血运最大限度保护的同时，鼓励患者早期进行康复锻炼，有效防止肩关节粘连，改善关节功能。其方法操作简单，痛苦小，费用低，技术要求低，易推广。