持续营养干预在急性淋巴细胞白血病患儿化疗期间的应用价值

李珊珊 苏少燕 陈淑萍 肖娓珠 福建医科大学附属第二医院血液内科，福建省泉州市 362000

白血病是儿童最常见的一种恶性肿瘤，属于全身性疾病，可能累及全身多个脏器，因此全身静脉化疗是最重要的治疗手段之一[1]。有效的化疗干预可以迅速控制白血病患者的病情，延长患者生存时间，甚至获得完全缓解[2]。然而，持续全身化疗在控制肿瘤的同时，也会造成机体损伤，包括化疗相关性黏膜炎、胃肠道反应，影响患儿食欲，导致体重下降、营养不良，并导致化疗耐受性下降、化疗相关性并发症增多等问题[3]。研究表明，积极的营养干预，可以有效提高白血病患儿的疗效，改善预后，提高生存率。为了评价持续营养干预在白血病患儿中的应用价值，笔者开展了一项前瞻性试验，现对结果总结并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2020年5月在本院血液内科就诊的145例白血病患儿作为观察对象。纳入标准：(1)所有患儿均符合《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)》诊断标准[4]；(2)年龄<18周岁；(3)初诊白血病患儿；(4)经患儿监护人同意并自愿参与研究。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；(2)精神障碍，语言交流障碍，不能配合研究者；(3)化疗反应严重，无法按计划完成后续化疗方案者。采用随机数字表法将患儿分为观察组73例和对照组72例。观察组男53例，女20例，年龄3～14岁，平均年龄(7.8±1.9)岁，发病时间(2.3±0.6)个月，急性淋巴细胞白血病(ALL)45例，急性髓细胞白血病(AML)28例；对照组男50例，女22例，年龄3～14岁，平均年龄(7.8±1.6)岁，发病时间(2.1±0.5)个月，急性淋巴细胞白血病(ALL)48例，急性髓细胞白血病(AML)24例。本研究获医院伦理委员会审查，并且所有入组患儿均需患儿监护人签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组采用VDLP或VDLD或CVDLD等化疗方案接受诱导期治疗[5]。观察组在对照组全身化疗的基础上增加持续营养干预，即给予营养支持治疗，具体包括：由专科护师依据患儿病情、生长发育情况及营养状态等综合评估患儿的营养情况，制定化疗期间的营养方案。营养状态好的患儿，给予饮食指导，在普通家庭饮食的基础上适当补充肠内营养剂，如短肽型肠内营养制剂(小百肽)等。对于营养较差或营养不良患儿，可以考虑给予全肠内营养，推荐联合给予短肽型肠内营养制剂(小百肽)和整蛋白型儿童营养制剂(小佳膳)。营养配置方案中，营养素占比分别为：糖类20%～30%、蛋白50%～60%、脂肪20%，能量20～25kcal/(kg·d)。对于口服进食量不足预定方案60%的患儿，给予补充肠外静脉营养。静脉营养以脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液和力肽等营养素为主，适当辅以维生素、氯化钾、氯化钠等。营养支持治疗持续于整个诱导化疗过程，营养干预时间不少于4周。

1.3 观察指标 (1)NRS 2002营养状态评分：所有患儿入组前、治疗后4周均采用NRS 2002量表评价营养状态，NRS 2002量表共包含了人体测量、膳食摄入情况、近期体重变化、疾病严重程度等部分，量表最高分值7分，最低分值0分，总分<3分为无营养风险，≥ 3 分为有营养风险，需给予营养干预[6]。(2)近期治疗效果：经4周诱导治疗后，采用我国白血病化学治疗讨论会制定的评定标准评价疗效：显效：患者所有临床症状消失，实验室检查符合以下任一标准：外骨髓象原始细胞<5.0，血小板计数>100×109/L，中性粒细胞绝对值>1.5×109/L；有效：患者临床症状基本消失，以下实验室检查不符合标准：外骨髓象原始细胞在5.0%～50.0%；无效：患者经治疗后，临床症状以及血象指标、外骨髓原粒细胞均未达到上述标准。总有效率=(显效+ 有效)例数/总例数×100%[7-8]。(3)记录患者治疗相关并发症发生率。

2 结果

2.1 两组NRS 2002评分比较 治疗前两组NRS 2002评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组NRS 2002评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组NRS 2002评分比较分)

2.2 两组近期缓解率比较 观察组总有效率为91.78%(67/73)，高于对照组的76.39%(55/72)，差异具有统计学意义(χ2=6.648，P=0.036)。见表2。

表2 两组近期缓解率比较[n(%)]

2.3 两组治疗期间并发症发生情况比较 观察组总体并发症发生率为20.55%，低于对照组的37.50%，差异具有统计学意义(χ2=5.095，P=0.024)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

经静脉全身化疗是白血病的主要治疗方式，随着儿童白血病分型的深入研究，化疗方案越来越精确，使得70%～80%的患者可以获得缓解，5年无病生存率也可达60%～70%[9]。虽然化疗疗效不断提高，但化疗引起的不良反应却未得到有效解决。化疗引起的不良反应主要是胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻等[10]。严重的胃肠道反应会给患儿带来巨大影响，一方面严重呕吐影响患儿食欲，导致进食量严重不足，另一方面，化疗引起的消化道黏膜损伤，导致营养素吸收障碍，营养素流失，从而加重患儿营养不良。此外，儿童患者处于特殊生长时期，组织正常生长发育需要消耗更多营养和能量，一旦营养供应不足，极容易引发营养不良。因此，针对白血病患儿，开展营养支持治疗得到了许多血液科医护人员的重视[9-12]。

李静等人研究发现，采用营养支持可以明显提高三角肌皮褶厚度、上臂围、血清白蛋白(ALB)等营养指标的水平，从而改善患儿的营养状态，而且营养支持可以明显降低化疗相关并发症的发生率，特别是血液学毒性明显减少[13]。李智英等人同样证实，经过积极的营养干预，白血病患儿中中重度营养不良患儿比例明显下降，患儿营养状态得到改善，患儿在化疗期间发生重症感染、皮肤黏膜损伤和急性胰腺炎的概率大大减少[11]。苟芸等人开展前瞻性研究表明，在化疗基础上，额外补充短肽型肠内营养制剂，有助于改善急性淋巴细胞白血病患儿化疗期间的营养状况，减少化疗引起的消化道不良反应[14]。以上研究表明，营养支持治疗具有重要的价值。在本文中，笔者同样探讨了持续营养干预对急性淋巴细胞白血病患儿的价值。与李静、李智英等人的研究不同，笔者直接采用NRS 2002评价患儿的营养状态。既往研究表明，NRS 2002在评价营养状态方面具有良好的表现[3，15]。

本文结果显示，治疗前两组NRS 2002评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组NRS 2002评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在化疗前，两组患儿营养状态相似，总体平均分<3分，多数患儿处于营养不良低风险状态，然而，经过4周化疗后，对照组患儿营养状态迅速变差，NRS 评分平均值>3分，提示多数患儿处于营养不良高风险状态，需要积极营养干预。而观察组营养状态并没有明显恶化，提示持续营养干预在降低营养不良风险方面具有重要作用。从肿瘤控制方面，笔者发现，经过4周化疗，观察组患儿肿瘤缓解率明显高于对照组，这种获益属于抗肿瘤直接获益，提示营养干预在抗肿瘤方面具有明显效果。

与李静、李智英等人的研究相似，笔者同样发现，营养支持治疗可以有效降低化疗相关性的毒性反应发生率，特别是降低感染方面具有明显优势，但受限于样本量不足，并未观察到两组患者在降低感染率方面具有统计学差异，未来需要进一步扩展样本量，以获得阳性结果。

总之，基于本研究结果，持续营养干预可以明显改善急性淋巴细胞白血病患儿的营养状态，提高肿瘤缓解率，并降低治疗相关并发症，值得推广应用。