下肢深静脉血栓导管接触性溶栓术后患者生活质量的影响因素

钱 多, 蒋冰歆, 林钰莹

(苏州大学附属第一医院 介入科, 江苏 苏州, 215000)

下肢深静脉血栓(DVT) 是血液在下肢深静脉血管内异常凝结导致血液回流受阻引起的血管性疾病，血栓脱落时又会引起肺栓塞等一系列严重并发症[1], 即使渡过了急性期，也会有30%的肺栓塞患者出现肺动脉高压等并发症，造成肺部永久性伤害，严重影响患者生活质量[2]。导管接触性溶栓治疗主要通过将溶栓导管直接置入静脉血栓内，使得溶栓药物直接作用于血栓，提高血栓的溶解率，治疗时间短且并发症少，已成为治疗下肢DVT的首选溶栓治疗方案[3]。为了避免栓子脱落引起肺栓塞以及在随后的溶栓治疗期间患侧下肢又被置入溶栓管道，发病初期患者往往被要求卧床数日，极大程度影响患者的舒适度和生活质量。本研究分析DVT导管接触性溶栓治疗术后患者不同时点生活质量的调查及影响因素的研究，为临床的医护人员对提高患者生活质量进行合理有效干预的实施提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法选取2020年1—9月苏州大学附属第一医院介入科病房住院的符合纳入标准的80例下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者作为研究对象，患者平均年龄(59.73±14.09)岁，平均住院时间(8.10±2.23) d。纳入标准: ① 经下肢静脉造影确诊为下肢DVT的患者; ② 年龄≥18岁者; ③ 思维清晰，精神正常，具有一定理解和表达能力者; ④ 能按医嘱积极配合治疗，并能按时复查者。排除标准: ① 拒绝配合且治疗依从性差者; ② 患有影响溶栓治疗的全身性严重疾病，预期寿命<6个月的患者; ③ 患者死亡或失去联系。本研究已获得苏州大学附属第一医院伦理委员会同意。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具: 自制下肢DVT患者一般资料调查表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、创伤史、既往史、病程、疾病分型、住院时间、溶栓药物剂量、溶栓时间等。

生活质量调查问卷[4]: 中文版简明生活质量问卷(SF-36)分为8个维度，即生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康，共36个条目，比较直观、全面地反映了人群的健康状况，且易于管理和操作，曹强等[5]也采用该量表对下肢DVT人群的生活质量进行了评定。患者舒适度量表(GCQ): 由美国舒适护理专家Kolcabas研制，包括生理、心理精神、环境和社会文化4个维度组成，共28个条目。该量表的中文版由朱丽霞等[6]在2006年翻译引进调试，最终形成了30个条目的中文版GCQ, 总分为30～120分，有良好的信效度。社会支持量表: 由肖水源[7]设计，包括主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)和对支持的利用度(3个条目)3个维度，共10个条目，每个条目1～4分，分数越高代表患者社会支持越好，该量表在国内广泛使用，具有良好的信效度。DVT综合征评分: Villalta DVT后综合征(PTS)评分量表为评价PTS的量表[8], 该量表包括5个症状、6个体征。每个项目根据严重程度评分，从无、轻度、中度及重度分别0～3分，根据总评分确定有无PTS。0～4分表示无PTS, >4～10分表示轻度PTS, >10～14分表示中度PTS, >14分或有溃疡为重度PTS。

1.2.2 资料收集: 由介入科外周血管治疗组1名副主任医师、1名主治医师, 2名主管护师组成研究小组。溶栓治疗结束后拔除溶栓管道出院前1 d对住院下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后80例患者进行第1次问卷调查，患者术后1个月进行第2次问卷调查，患者术后3个月进行第3次问卷调查。统一培训调查员，由调查员直接发放并当场回收调查表，由患者独立填写表格，调查员对患者理解困难的条目予以解释。

1.3 统计学处理

所有资料采用SPSS 22.0.0软件包进行统计分析。患者一般人口学资料和疾病资料采取频数、百分比描述; 患者心理、社会状况以及生活质量及各维度采用均数±标准差描述; 采用方差分析对不同分类变量的生活质量维度进行单因素分析(行t检验和ANOVA检验); 采用多元逐步线性回归对患者生活质量影响因素进行分析，纳入标准为0.05, 移出标准为0.1,P<0.05为差异由统计学意义。

2 结 果

2.1 下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者基本情况和生活质量水平

患者一般资料、疾病情况见表1。下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者生活质量评分随治疗时间的延长而增加，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者一般资料情况

表2 下肢深静脉导管接触性溶栓治疗术后患者生活质量评分 分

2.2 患者生活质量单因素方差分析

术后1个月及术后3个月生活质量总评分中，外科手术史、疾病分型以及既往史差异有统计学意义(P<0.05), 其余项目差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 患者不同时点生活质量影响因素的单因素分析

2.3 术后患者评分情况与生活质量各维度相关性分析

尿激酶用量、溶栓时间、出院PTS评分与患者出院时的生活质量总分呈负相关关系(P<0.05); GCQ评分、对支持的利用度与患者出院时生活质量总分呈正相关关系(P<0.05); 主观支持与患者术后1个月生活质量总分呈正相关关系(P<0.05), 术后1个月PTS评分与术后1个月生活质量总分呈负相关关系(P<0.05); 术后3个月PTS评分与术后3个月生活质量总分呈负相关关系(P<0.05), 见表4。

表4 患者各项情况与不同时点生活质量相关性分析(r值)

2.4 患者不同时点生活质量的多因素线性回归分析

将下肢DVT导管接触性溶栓术后患者的一般资料、疾病资料、社会支持方面的单因素分析后P<0.05的变量引入多元逐步回归方程进行分析，引入的变量赋值见表5。经过统计分析，最终进入回归模型的影响因素见表6。溶栓时间、尿激酶用量、拔管后GCQ评分是下肢DVT导管接触性溶栓术后患者出院时生活质量的影响因素; 溶栓时间、尿激酶用量是下肢DVT导管接触性溶栓术后1个月患者生活质量的影响因素; PTS评分是下肢DVT导管接触性溶栓术后3个月患者生活质量的影响因素。

表5 不同时点生活质量的多元线性回归分析

表6 患者生活质量的多元逐步回归分析

2.5 患者不同时点生活质量总分比较

出院1个月时生活质量评分较出院时更高，差异有统计学意义(t=12.449,P<0.001); 出院3个月时生活质量评分较出院1个月时更高，差异有统计学意义(t=4.187,P<0.001)。

3 讨 论

导管接触性溶栓术后下肢DVT患者生活质量调查发现，出院当日、术后1个月、术后3个月生活质量评分均较门诊DVT患者高，且评分呈逐渐上升趋势，与本市常模人群相比，出院当日及术后1个月的生活质量评分较低[9-10]。研究[11]显示，经导管接触性溶栓治疗下肢DVT存在血管瓣膜损伤风险，术后为保证溶栓导管通畅，患者往往被要求绝对卧床数日，穿刺侧下肢伸直制动，导致其自理能力、舒适度和生活质量随之下降。因此，出院当日患者生活质量评分最低。术后3个月，患者生活质量评分与常模人群基本持平，部分维度甚至比常模人群高。术后1个月生活质量评分高于出院当日，术后3个月生活质量评分高于术后1个月，可见下肢DVT导管接触性溶栓术后患者的生活质量呈现逐步改善趋势。研究[12]显示，下肢DVT患者非手术治疗后生活质量逐渐恢复至健康人水平需要4个月以上时间，这与本研究结果一致。

国内外学者[13-15]对下肢DVT患者生活质量的研究主要集中于不同治疗方式对生活质量的影响，主要关注患者致残率、复发率、死亡率和并发症发生率，忽略了患者主观综合感受。一般来讲，急性血栓形成后2～4个月后转化为慢性期或后遗症期，并逐渐进入缓慢的病理过程。本研究纳入80例下肢DVT行导管接触性溶栓术后的患者，均为介入腔内治疗术后康复期的即将出院患者。本研究收集了患者一般资料、疾病资料，运用生活质量、舒适度和社会支持等评估工具综合全面地评估患者术后不同时点生活质量现状和影响因素。李奉玲等[9]对335例门诊下肢DVT患者生活质量调查，结果显示治疗、文化、职业、子女、居住情况、职业状况是患者生活质量的影响因素，然而该研究仅对患者一般资料进行了调查分析，未涉及疾病和治疗方面资料。

本研究中，溶栓时间、尿激酶用量、GCQ评分是下肢DVT导管接触性溶栓术后出院当日患者生活质量的影响因素，患者溶栓时间短，尿激酶用量也会相对减少，其卧床时间缩短，患者舒适，有利于身体机能早期康复，负性心理情绪也会随之减少。国外一项对下肢DVT的质性研究[16]发现，身体影响、心理影响、社会影响和创伤后成长这4个主题反映了患者治疗期间卧床对生活质量产生的负面影响。术后1个月，患者是否有外科手术史是患者生活质量的影响因素。由于外科手术时易直接或间接损伤血管内壁并激活部分凝血因子及组织因子从而诱发血栓形成，因此对于有手术史的患者来说，手术创伤及术后深静脉血栓形成给患者造成了严重影响。同时，患者出院后的康复过程也比无手术史的患者需要更长的时间。患者是否有既往史和术后3个月PTS评分是影响术后3个月生活质量的相关因素。下肢DVT腔内介入治疗术后康复期需要继续使用抗凝药物至少3个月的时间，对于伴有其他疾病如恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞症(VTE)者，可能需要延长抗凝治疗时间[17]。此外，急性 DVT 3～6个月后, PTS会导致患者小腿皮肤色素沉着、硬化，并形成溃疡，经久不愈，严重影响患者生活质量。研究[18-19]指出, PTS的严重程度、康复期抗凝效果不佳是下肢DVT患者生活质量低下的独立预测因素, DVT患者身体及精神健康在患病后至少1年才能恢复至正常人群水平。PTS是DVT患者最严重和常见的并发症之一，预防或缓解下肢DVT后PTS对提高患者生活质量显得尤为重要[20-21]。本研究中, PTS评分是影响下肢DVT导管接触性溶栓术后1个月和术后3个月患者生活质量的共同相关因素。分析影响下肢DVT导管接触性溶栓术后不同时点患者生活质量的相关因素，对患者进行早期干预，以提高溶栓治疗效果，缩短卧床时间，降低患者术后PTS的发生率。

本研究存在的不足: ① 本研究采用了便利抽样法进行抽样，可能会存在选择性偏倚。② 由于本研究随访时间仅为术后3个月，而下肢DVT治疗术后PTS 病程较长，部分患者在术后随访时PTS症状未完全表现出来，在进行PTS评分方面可能存在偏倚。③ 由于人力、物力、财力的限制，本研究仅在一家三甲医院介入科开展单中心调查。未来将组织多中心随机对照研究及更完善的跟踪随访，以进一步论证本研究观点，并针对影响患者远期生活质量主要因素的PTS进行相关性研究干预，切实改进患者生活质量。

下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者不同时点生活质量水平不同，医护人员应重视影响生活质量的相关因素，为制订适合下肢DVT导管接触性溶栓治疗术后患者的干预项目和措施提供理论依据，从而提高患者生活质量。