双管加温二氧化碳吹雾管改善非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中低体温的效果

李 波, 李凌芸, 倪文妍, 陈国平, 殷云芬

(江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院 手术室, 江苏 常州, 213000)

冠状动脉旁路移植术(CABG)又称冠状动脉搭桥术，是用自体血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉来恢复缺血区域心肌血液供应，在体外循环和非体外循环下均可进行[1]。非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)是指不用体外循环辅助，在跳动的心脏上进行冠状动脉旁路吻合，其经典手术路径是正中切口手术入路劈开胸骨，打开心包，暴露心脏后进行手术[2]。与核心体温密切相关的两大部位肺动脉、右心房完全暴露在室温环境中，手术床上方层流风可使患者对流散热量由12%升高到61%, 而二氧化碳(CO2)吹雾管形成的低温雾直接对着心脏表面吹，会导致心脏局部温度降低[3]。麻醉因素[4-5]和胸腔长时间暴露均易导致低体温。人的核心体温一般比较稳定，不超过(37.5±0.5) ℃, 低于36 ℃定义为低体温。对于OPCAB患者而言，发生低体温将会对机体心血管系统造成影响，例如易致心动过速[6-7]、心肌缺血[8]、心律失常、室颤[9-10]等，临床中应尽量减少温度对心率的影响，因为心率过快或过慢会影响心排血量，增大手术风险。低体温对机体内分泌系统也会造成影响，易导致患者发生高血糖[11]。本研究观察了双管加温CO2吹雾管对OPCAB患者术中低体温的改善效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019年7月—2021年2月在江苏大学附属武进医院接受OPCAB治疗的30例患者作为研究对象。纳入标准: ① 全身麻醉下行单纯OPCAB治疗者; ② 初次行OPCAB治疗者; ③ 无手术禁忌、无严重基础疾病者; ④ 年龄18～85岁者; ⑤ 自愿参与者。排除标准: ① 糖尿病患者; ② 术前肌钙蛋白异常者; ③ 术前体温<36 ℃者。采用随机数字表法将患者分对照组和观察组，每组15例。对照组女4例，男11例，平均年龄(69.80±7.57)岁，全麻插入气管导管时平均核心体温(36.59±0.06) ℃, 平均入室心率(71.67±2.06)次/min; 观察组女3例，男12例，平均年龄(72.53±6.93)岁，全麻插入气管导管时平均核心体温(36.47±0.59) ℃, 平均入室心率(66.13±2.64)次/min。2组年龄、性别、全麻插入气管导管时体温、入室心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者对研究知情同意。

1.2 方法

2组患者的手术均由同一组手术团队完成，全身麻醉诱导用药为咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库胺，肌松后气管插管。2组均使用同一品牌双通路输液输血加温仪、CO2吹雾管、加压袋。2组均一致调节循环水毯温度40 ℃, 房间温度24 ℃、湿度50%[12], 术中冲洗液37 ℃[13]。

对照组干预方法: 实施常规手术护理。打开心包，固定心包，台上台下配合安装CO2吹雾管, 37 ℃生理盐水加压至300 mmHg, CO2流量调节至3.5～4.0 L/min。以冠脉圆刀切开动脉。使用液体管路为37 ℃生理盐水、气体管路未加温的CO2吹雾管进行吹雾驱血[14], 吻合桥血管[15-16]。

观察组干预方法: 实施常规手术护理。打开心包，固定心包，台上台下配合安装CO2吹雾管, 37 ℃生理盐水加压至300 mmHg, CO2流量调节至3.5～4.0 L/min。采用医用双通路输液输血加温仪对CO2吹雾管双管路进行加温，使其吹出恒定、温暖的气雾。从墨菲斯滴管和CO2气体连接处至下0.6 m处开始将管路压入加温管内，留余1 m长度方便无菌手术台上使用。打开机器开关，设置温度为41 ℃[17], 显示屏加热时间显示2.5 min即可使用。以冠脉圆刀切开动脉。使用双管加热的CO2吹雾管进行吹雾驱血，吻合桥血管。

1.3 观察指标

① 观察并比较2组接管后2.5 min、吹雾30.0 min时吹雾管气雾温度变化情况。② 观察2组患者开心包时、吹雾3.0 min时、关心包时、出室前核心体温的变化情况，并比较不同时点核心体温合格率(核心体温≥36 ℃设为合格)。③ 观察并比较2组患者吹雾3.0、10.0、20.0、30.0 min时心率变异率的变化。心包打开后的心率为对照心率，吹雾3.0、10.0、20.0、30.0 min时的心率为试验心率，心率变异率=(对照心率-试验心率)/对照心率×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 吹雾管气雾温度变化情况

观察组接管后2.5 min、吹雾30.0 min时的气雾温度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 与接管后2.5 min相比，对照组吹雾30.0 min时的气雾温度大幅降低，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组接管后2.5 min、吹雾30.0 min时的气雾温度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组吹雾管气雾温度变化情况 ℃

2.2 不同时点核心体温合格情况

观察组患者各时点均未发生低体温，对照组吹雾3.0 min时平均核心体温为35.63 ℃, 关心包时平均核心体温为35.72 ℃, 对照组患者核心温度普遍低于观察组。开心包时、吹雾3.0 min时、关心包时、出室前，观察组核心体温合格率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者核心体温合格率比较[n(%)]

2.3 心率变异率

观察组平均心率较为平稳，对照组平均心率波动较大，尤其是吹雾10.0 min时。吹雾3.0、10.0、20.0、30.0 min时，观察组心率变异率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时点心率变异率比较 %

3 讨 论

核心体温是右心房的血液温度[18]或人体内部(胸腹腔和中枢神经)的温度，经肺动脉、鼓膜、食管远端、鼻咽部、膀胱、直肠可测得。核心体温一般比较稳定，低于36 ℃即定义为低体温。术中低体温会增大手术部位感染风险，引发心血管系统并发症，延长麻醉后苏醒时间，使患者寒颤、耗氧量增加，抑制胰岛素分泌，使甲状腺素、促甲状腺素分泌增多，升高肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺水平，还可使肾血流量下降, pH值升高，呼吸频率减慢，增加手术出血量，故已逐渐被临床工作者所重视。

目前，临床使用的术中保温措施有被动保温措施(用无菌布单对患者肢体进行覆盖)和主动保温措施(维持稳定的室温、湿度; 使用循环水毯和充气式保温毯; 呼吸器加温; 对输入的液体、血液加温; 手术用水加温等)。国内外研究[19-21]主要侧重于室温、加温仪、输液加温等方面，旨在尽量减少低体温对心脏的刺激和术后对心肌的损害。现有的综合性保温措施中, CO2吹雾管喷雾会造成冷刺激，直接作用于心脏，可导致患者体温降低，心率变异率增大。OPCAB术中低体温会对患者心血管系统造成影响，使心脏不良事件发生率由正常体温下的1.4%升至6.3%。为防止CO2吹雾管水温对心脏造成刺激，国内外研究者在提高生理盐水温度方面做了相关研究，但关于对CO2吹雾管双路管道加温的相关报道尚未检索到。本研究结果显示，观察组吹雾管接管2.5 min后、吹雾30.0 min时的气雾温度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组患者各观察时点未发生低体温，而对照组发生了低体温现象; 观察组心率变异率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明，本研究观察组采用的双管加温CO2吹雾管对于手术保温是有效的，为临床OPCAB手术保温提供了新的手段。本研究中, 2组患者均未发生低体温导致的心律失常、室颤等严重不良反应。本研究提示，双管加温吹雾管用于维持核心体温和心率稳定有着明显效果，未来还可以进一步观察肌钙蛋白、血糖水平等的变化。提高喷雾温度能减少心率波动过大对心排血量的影响，提升术中核心体温，避免低温吹雾给心脏带来冷刺激，使手术过程更平稳。对于医护人员而言，这样既提升了手术安全性，也提高了手术室护理质量，具有较好的经济效应与社会效应[22-23]。

综上所述，双管加温CO2吹雾管应用于OPCAB患者中有助于提高气雾温度，避免气雾温度随室温下降，可改善OPCAB患者术中低体温现象，并改善冷刺激导致的心率变异率大现象。但本研究样本量较少，且未对术中低体温导致的其他不良反应是否改善进行研究，今后还需扩大样本量进一步开展更为严谨的研究加以证实。