英夫利西单抗诱发脓疱性银屑病一例

何梓阳，陈信生

临床资料

患者，女，44岁。因掌跖反复红斑、丘疹、脓疱20 d，于2018年7月就诊。患者强直性脊柱炎病史12年，期间间断服用塞来昔布胶囊改善疼痛症状，病情稳定。9个月前，患者因强直性脊柱炎症状加重行常规抗风湿药物（DMARDs）治疗，疗效欠佳；4个月前，排除禁忌证后，患者接受注射用英夫利西单抗（商品名：类克，瑞士 Cilag AG公司，规格：100 mg/支 ）300 mg，分别于0、2、6、12周静脉输注，共4次。治疗过程中，停用其他所有药物。经治疗，强直性脊柱炎病情明显改善，但20 d前，手足开始出现散在红斑、丘疹和脓疱。

系统查体：一般情况良好，心、肺、腹等查体未见异常。皮肤科情况：双手、双前臂、双足散在浸润性红斑、丘疹及绿豆大小脓疱，局部成簇状分布，上覆鳞屑及痂皮，右足内侧脓疱融合（图1a）。否认家族遗传病史。实验室检查：血、尿、粪常规，C反应蛋白、降钙素原，肝、肾功能均正常。右手大鱼际红斑脓疱处行组织病理检查：棘层上部可见中性粒细胞浸润，形成脓疱，棘层肥厚，上皮脚下延，真皮浅层血管丛周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润（图2）。诊断：脓疱性银屑病（英夫利西单抗诱发）。治疗：停用英夫利西单抗，塞来昔布胶囊200 mg每日1次、阿维A胶囊10 mg每日1次、甲氨蝶呤10 mg每周1次、复方甘草酸苷50 mg每日3次口服。2周后，手足脓疱逐渐收敛干涸，强直性脊柱炎控制稳定，但红斑、鳞屑仍存在；继续治疗3个月后，患者所有皮损完全消退（图1b），停用复方甘草酸苷和阿维A胶囊，维持塞来昔布胶囊、甲氨蝶呤治疗，以控制强直性脊柱炎症状。随访6个月，皮肤损害未复发。

图1 英夫利西单抗诱发脓疱性银屑病患者手足皮损及治疗前后临床表现

图2 英夫利西单抗诱发脓疱性银屑病患者手部皮损组织病理（HE染色）

讨论

肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂是治疗免疫诱导的炎症性疾病的新型药物，同时也是治疗银屑病的有效药物[1]。然而，越来越多的临床报道发现，使用TNF-α拮抗剂本身也可以诱发银屑病，尤其是脓疱性银屑病[2,3]。TNF-α拮抗剂诱发银屑病与经典银屑病的发病相比有其特点：首先，TNF-α拮抗剂可诱发出各种类型的银屑病。大部分患者皮损形态相对单一，最常见的是斑块型占44.8%，掌跖脓疱型占36.3%，少数可见点滴型、反向型等改变，但也有26.9%患者出现2种以上皮损形态[2,4]。其次，此类银屑病可以在使用TNF-α拮抗剂治疗过程中的任一时间点发生，但根据目前报道病例统计结果，大部分均发生在初始治疗的1年内。再者，不同类型的TNF-α拮抗剂治疗不同炎症性疾病过程中均可诱发银屑病。根据Brown[2]的研究数据，阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普等几种不同类型的TNF-α拮抗剂在治疗克罗恩病、强直性脊柱炎、幼年特发性关节炎等疾病中均有报道诱发，其中以英夫利西单抗最常见，其次为依那西普和阿达木单抗。回顾本例患者，在单纯接受英夫利西单抗治疗强直性脊柱炎约3个月后开始出现掌跖脓疱病性银屑病皮损，在诱发药物、发病时间及临床表现模式等方面均与文献报道相符。

治疗方面，针对此病的确切疗法仍不明确，尚无文献支持此类型银屑病在治疗上的特殊性，故常规治疗银屑病的方法均有效[5]。在治疗过程中，停用生物制剂是最重要的措施，部分患者仅停用生物制剂就能获得满意的效果，如不能停药，改用其他种类的生物制剂也能获得比较理想的疗效。然而，也有文献报道部分患者停药后病情改善不理想甚至加重，此时则需要系统治疗。阿维A和甲氨蝶呤是比较理想的系统治疗药物，本例患者在停用生物制剂基础上，针对掌跖脓疱病使用阿维A胶囊和甲氨蝶呤治疗，临床效果肯定。

本病具体的病理生理机制尚不明确，相关的研究揭示了白细胞介素-23（IL-23）受体的多态性可能是诱发本病的关键[6,7]。但是越来越多的证据表明IL-23/IL-17轴在其中扮演了重要的角色[8]。因此，针对本病可能的发病机制和本例患者强直性脊柱炎病史的特点，治疗上除停用英夫利西单抗外，改用IL-17拮抗剂治疗也是另一种选择，且有报道也可收到理想疗效[5]。