侧方入路腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果分析

秦本存，付国如（方城县中医院，河南 南阳473000）

急性胆囊炎是临床常发的消化系统急腹症，若不及时采取科学的治疗会导致胆囊坏死、穿孔，严重威胁患者生命安全。腹腔镜下胆囊切除术(LC)，因其有创伤性小、术后恢复快、住院时间短、疼痛程度弱等优势，已经成为治疗胆囊良性疾病的首选术式［1］。既往，顺行或逆行剥离胆囊是LC最为常见的手术入路方案，但临床操作要求较高，会引发较多的并发症［2，3］。当前，腹腔镜侧方入路剥离胆囊越来越广泛用于急性胆囊炎的临床实践中。基于此，本研究对侧方入路腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎患者中的治疗效果进行探讨。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本医院医学伦理委员会审核通过本研究方案，回顾性分析2018年1～12月我院收治的实施腹腔镜传统顺行或逆行剥离胆囊治疗的60例急性胆囊炎患者临床资料，纳入对照组；回顾性分析2019年1～12月我院收治的实施腹腔镜侧方入路剥离胆囊治疗的60例急性胆囊炎患者临床资料，纳入观察组。对照组中男30例、女30例；年龄30～50(40.71±2.12）岁；体重指数（BMI）23～26（24.65±0.30）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级40例、Ⅱ级15例、Ⅲ级5例。观察组中男29例、女31例；年龄31～49(40.72±2.13)岁；BMI 23.50～25.50（24.67±0.31）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级43例、Ⅱ级12例、Ⅲ级5例。比较两组一般资料，无显著差异(P＞0.05)，有可对比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：病症与《中国胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》［4］中诊断标准相符，且经腹部彩超或电子计算机断层扫描（CT）确诊；疾病处于急性发作状态；无手术禁忌症；患者临床资料完整。（2）排除指标：合并胆总管病变以及胆囊息肉；胆囊恶性肿瘤；患传染性疾病；心肝肾等功能障碍；胆囊壁出现萎缩、肿胀或和四周明显粘连；既往有上腹部手术史。

1.3 方法 两组均在全身麻醉下进行手术，仰卧位，头高脚底且向左倾斜30°。在脐部作一切口，建立气腹，维持气压在12～15mmHg，在腹腔内放入大概10mm长的的Trocar当做观察孔，利用观察镜对腹腔内部状况进行仔细查探，于剑突下腹白线下作一操作孔，于右侧肋缘下锁骨中线作一辅助孔，将胆囊壶腹部抓起，对胆囊三角侧浆膜以及脂肪组织实施钝性分离操作，对胆囊前后三角充分进行解剖，完全露出手术视野后利用生物夹将胆囊管远近端夹闭后再将胆囊管切断，对胆囊动脉予以夹闭。两组均使用取物袋，完整将剥离的胆囊取出，探查术野，冲洗腹腔。利用电凝钩喷凝或敷料进行止血，术后常规留置引流管。术后6h可食用流质，逐渐过渡为半流质与普食，出院后进行为期1个月的随访。

1.3.1 对照组 实施顺行或逆行剥离胆囊方案，术者手拿电钩从胆囊颈部方向往底部对胆囊进行顺行剥离，在胆囊颈部粘连较为严重的情况下，实施逆行或顺逆结合法把胆囊从胆囊床上剥离。

1.3.2 观察组 实施侧方入路剥离胆囊方案，手持钳夹起胆囊纵轴中偏下方位置，并往右上方向牵拉，确保胆囊床和胆囊完全分离开，顺着肝脏纤维层一层一层剥除胆囊，期间不断对电钩方位进行调整，在沿着胆囊纵轴游离操作的过程中进行电凝操作，由左至右顺着横轴方向将胆囊剥除出胆囊床，在胆囊床被剥离到右侧缘的时候，持钳往上方方向拉取胆囊颈部位置，直至从胆囊底部彻底将胆囊剥除。

1.4 评价指标 （1）手术指标：比较两组术中出血量、术后引流量、手术用时、术后引流管留置天数。（2）并发症发生率：比较两组手术期间胆囊床渗出、胆囊破裂以及随访期间腹腔感染等情况发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理与分析，用百分数以及例数来表示计数资料，采取χ2检验进行组间比较；采取±s表示计量资料，采取独立样本t检验实施组间对比，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标的比较 观察组术中出血量、术后引流量均较对照组减少，手术用时、术后引流管留置天数均较对照组缩短，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术中术后情况比较（±s）

表1 两组术中术后情况比较（±s）

术后引流管留置天数(d)观察组对照组n 术中出血量（ml）术后引流量(ml)手术用时(min)60 60 t P 20.68±5.67 30.04±3.34 11.018＜0.001 12.43±1.42 24.55±4.46 0.058＜0.001 55.33±5.52 69.44±6.74 12.546＜0.001 2.35±0.46 3.47±0.71 10.255＜0.001

2.2 两组并发症发生率的比较 与对照组比较，观察组手术期间以及随访期间并发症发生率均减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

近年来，LC在胆囊良性疾病治疗中被广泛应用，能取得较好的手术效果。但LC不同手术入路方式与手术的安全性和有效性息息相关。选择何种入路方式来获取更好的手术效果一直是临床关注的重点。有研究表明常规剥离胆囊的方式要对在胆囊床深层的胆囊颈部进行处理，和LC中从浅到深的解剖的操作规范不相符，如果面对胆囊颈部明显粘连的患者，手术操作难度较大，易引起较多的并发症［5］。

本研究中对照组实施顺行或逆行剥离胆囊方案，观察组侧方入路剥离胆囊方案，结果显示观察组术中出血量、术后引流量均较对照组少，手术用时、术后引流管留置天数均较对照组短，表明侧方入路LC治疗急性胆囊炎能减少术中出血量、术后引流量，缩短手术用时以及术后引流管留置天数。分析其原因为，在侧方入路剥离胆囊的临床操作中，解剖的路径更为科学规范，解剖操作从胆囊左侧纵轴浅层开始，然后到深层，然后再到右侧纵轴，与腹腔镜解剖路径相符。此外，侧方入路剥离胆囊只要从左侧就可通过对操作钳调整来获取所需术野，能获得更大的手术视野，可以更为高效地控制胆囊颈部牵拉用力大小及解剖的层次深度，减少术中不必要的损伤，不仅能减少术中出血量，也能利于缩短手术时间［6，7］。并且侧方入路剥离胆囊可以在术中探查出正确的解剖间隙，有利于顺利剥离胆囊，可大大减少术中损伤，有效减少术后引流量以及术后引流管留置天数［8］。本研究中观察组并发症发生率低于对照组，表明侧方入路剥离胆囊能有效降低术中以及随访期间的并发症发生率。分析其原因为，侧方入路剥离胆囊可有效控制牵拉胆囊颈的力度，分清解剖层次，胆囊床局部受力点更为缓和，利于降低术中胆囊床渗出的发生率；同时左手抓持钳抓持胆囊有较多的位置选择，术中可依据不同的操作部位顺着胆囊纵轴上下移动抓持钳，不会重复抓持同一个部位，继而有效减少胆囊撕裂的发生率［9，10］。

综上所述，急性胆囊炎患者实施侧方入路LC治疗可减少术中出血量、术后引流量，缩短手术时间和术后引流管留置天数，且能有效降低并发症发生率。