冠心病患者PCI后合并抑郁状态的调查研究

袁炜，梁潇，刘盈盈，曾令霞，薛小临

社会的进步和经济的发展，使社会竞争日趋激烈，同时人们生活方式与饮食结构也发生了巨大变化[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）的发病率及死亡率在全球范围内呈持续增高趋势[2]。此外，CHD发病还呈年轻化趋势[3]。据世界卫生组织统计显示，2005～2010年有5580亿美元损失为心血管病造成[4]。目前，在CHD药物治疗基础上，手术治疗也是重要、有效的治疗方法，并已广泛应用于临床，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[5]。CHD伴发心理问题常表现为抑郁状态。1993年Frasure-Smith等研究显示伴发抑郁可使急性心肌梗死患者死亡率明显升高。越来越多研究证据显示，心理问题是CHD的重要危险因素。2004年一项Meta分析指出，校正其他危险因素后，抑郁症患者CHD患病率是无抑郁症患者的1.5～2.0倍；且远期发生心血管事件的危险度是无抑郁症的2.0～2.5倍[6,7]。荷兰一项调查在对715例PCI后CHD人随访1年后，显示582例有抑郁症状，占患者人数81.4%[8]。我国一项研究报道PCI后有42.5%患者合并抑郁[9]，另一项对PCI后患者的调查发现29.8%患者同时合并焦虑、抑郁心理问题[10]。本研究纳入行PCI的CHD患者，调查这类患者抑郁心理问题的发生率；继而从人口社会学特征、疾病相关状况等方面分析，为早期识别和筛查CHD患者心理问题，提供理论依据和指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年7月至2017年12月于西安交通大学第一附属医院心血管内科住院行PCI的438例冠心病患者为研究对象。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会指南提出的CHD诊断标准（2007）；年龄≥24岁；CHD行急诊或择期PCI的患者；患者签署知情同意书自愿接受心理测评。排除标准：合并其他严重疾病（如恶性肿瘤、心功能衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能不全、急、慢性感染性疾病、血液病、自身免疫性疾病或结缔组织病等）；合并其他严重心脏疾病的患者；合并其他严重精神疾病，如精神分裂、精神分裂样疾病、物质滥用、严重痴呆等；由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病药物的患者；近3月内有外伤或手术史；有严重自杀风险或已经有过自杀尝试的患者；不能配合完成随访的患者；经研究者判断不适合作为研究对象的其他情况。

1.2 方法为保证研究的科学性及有效性，抑郁测评表通过查阅文献资料，以及与精神心理专科医师充分沟通，选择设计简洁、精炼，同时有较高的信度和效度的中文版PHQ-9抑郁自评量表[11]。该量表共有9个条目组成，每一条目根据选项有0～3分计分，总分值27分。根据患者选项得分来评估抑郁程度：没有抑郁（0～4分）、轻度抑郁（5～9分）、中度抑郁（10～14分）、重度抑郁（≥15分）。所有研究对象均于PCI后1～3 d内完成PHQ-9自评。根据中文版PHQ-9评分标准，对测评结果统计得分，根据评分标准判断入选者是否合并抑郁状态。根据研究对象病例资料收集整理相关临床检查、检验结果。出院后1月，6月通过电话随访完成PHQ-9测评。

1.3 质量控制与统计学处理参加测评的医护人员接受过精神心理科培训，所有数据由专人录入，并重复核对检查。连续变量满足正态分布时以均数±标准差表示，不满足正态分布时以中位数和四分位数间距表示，采用Pearson或Spearman相关性分析；分类变量以频数、百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较。数据使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料及PCI术后抑郁发生情况分析

2.1.1 患者人口社会学特征与PCI术后抑郁发生情况分析根据纳入与排除标准，本研究最终纳入438例患者信息进行分析。依照PHQ-9量表结果显示，正常319例（72.8%）、轻度抑郁90例（72.8%）、中度抑郁26例（5.9%）、重度抑郁3例（0.7%）。男性抑郁患者80例（24.4%），女性抑郁患者39例（35.5%），女性患者抑郁发生率高于男性患者，差异具有统计学意义（P=0.024）；受教育水平、年龄60岁以上与60岁以下相比、是否独居、城乡及不同年收入的患者间抑郁发生率比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 人口社会学特征与患者PCI术后抑郁发生情况分析

2.1.2 抑郁可能影响因素与PCI后抑郁发生情况分析根据CHD诊断的分型，入组时不稳定型心绞痛（UAP）患者发生抑郁102例（31.0%），STEMI患者抑郁发生13例（17.1%），NSTEMI患者抑郁发生4例（12.1%），差异有统计学意义（χ2=10.110，P=0.006），显示UAP患者更易发生抑郁。在不同合并症方面，合并TIA/脑卒中患者发生抑郁19例（39.6%），非脑卒中患者发生抑郁为100例（25.6%），差异有统计学意义（χ2=4.199，P=0.040）。不良生活方式、是否超重/肥胖、是否合并其他慢性病、有无冠脉造影及PCI史，与患者是否发生抑郁无统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 患者抑郁发生与影响因素分析

2.2 患者术后抑郁状态变化情况分析术后1月患者的抑郁明显改善，由入组时27.2%（轻度20.5%、中度5.9%、重度0.7%）下降至16.9%（轻度10.0%、中度6.4%、重度0.5%）。术后6月患者的抑郁状态较1月随访时加重，由1月随访的16.9%（轻度10.0%、中度6.4%、重度0.5%）上升至20.5%（轻度16.9%、中度2.7%、重度0.9%），表3～4。

表3 患者术后各时间点抑郁状况（n，%）

表4 患者术后各时间段抑郁状况变化情况（n，%）

2.3 术后抑郁状态改善与不同人口社会学特征关系分析分析CHD患者PCI后6月抑郁状态与性别、受教育水平、年龄（60岁以上与60岁以下相比）、是否独居、城乡及不同年收入等人口社会学特征的相关性，结果显示患者术后6月抑郁状态的改善与上述因素无显著关联（表5）。

表5 术后6月抑郁状态改善情况与不同人口社会学特征关系（n，%）

2.4 术后抑郁状态改善与不同疾病状况关系分析CHD患者PCI后6月抑郁状态，CHD诊断分型中UAP患者抑郁状态改善70例（21.3%）、稳定228例（69.3%）、恶化31例（9.4%），CHD诊断分型中急性心肌梗死（AMI）患者抑郁状态改善10例（9.2%）、稳定87例（79.8%）、恶化12例（11.0%），P=0.015，差异有统计学意义（表6）。

表6 术后6月抑郁状态改善情况与不同疾病状况关系（n，%）

3 讨论

本研究表明，患者抑郁状态的发生与性别、疾病状况等因素相关。CHD行PCI的患者中，女性更易产生抑郁状态。统计显示，女性抑郁症发病是男性2倍多[12]。在CHD人群中，＞75岁的女性心肌梗死发生比例及死亡率均高于男性[13]。美国循环杂志在线发表美国心脏协会有关预防女性CHD的声明，给出了CHD是亚太地区女性死亡的主要原因[14]。由于两性不同的社会文化背景、认知反应及女性特有的生理时期，使得女性遭遇社会心理压力的概率高于男性，对女性生理或代谢过程的影响亦大于男性。此外，女性冠脉血管管径比男性细，增加血运重建的治疗难度，加之女性平均发病年龄较晚，发病时年龄偏大，多年的社会心理压力，使得较容易产生抑郁情绪，从而影响疾病预后。

根据CHD诊断的分型，UAP患者较STEMI患者及NSTEMI患者更易发生抑郁状态；UAP是CHD分型中最常见类型，随着工作、生活压力不断加大，近几年UAP呈现越来越高的发病率[15]。EARISA试验报告表明，患者因CHD入院治疗，其中UAP比重是48%，较80年代的30%有明显增高[16]。既往研究提示，抑郁可使急性心肌梗死的死亡风险增高，负性情绪持续影响，是急性心肌梗死不良预后的危险因素[17]。抑郁症使炎症介质增多，血小板活化增强，影响下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，干扰正常脂代谢，使患者易患CHD，或加重CHD病情。研究指出，UAP伴发抑郁的程度关联着UAP预后，可增加心梗死亡率[18,19]。Dusselelop等以CHD伴抑郁患者作为研究对象，展开了双向治疗研究。结果显示，心理干预CHD伴抑郁患者后，抑郁状态得以缓解，还改善了心绞痛的疗效，并有效降低心肌梗死患者的病死率及再梗死率，降幅分别达34%和29%，与运动和饮食干预相比效果更佳[20]。

合并症方面，TIA/脑卒中患者较非脑卒中患者容易发生抑郁状态。通过6个月随访发现，PCI后患者的抑郁状态恶化在术后1～6个月间。术后6个月随访结果显示，人口社会学特征因素与抑郁状态恶化无关，但CHD诊断分型中AMI是抑郁状态恶化的危险因素。

综上所述，冠心病行PCI患者抑郁状态发生与性别、疾病状况有关。女性患者更易产生抑郁，CHD诊断分型中的UAP患者及TIA/脑卒中患者也容易发生抑郁状态。CHD患者在PCI治疗术后1月抑郁状态可明显改善，但随着病程延长，抑郁状态又呈恶化趋势。AMI患者行PCI后更应关注其远期心理状况。