脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF的可行性研究
2021-10-09孙万辉徐征褚晓朝刘铖
孙万辉,徐征,褚晓朝,刘铖
(广东祈福医院骨科,广东广州 511400)
微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)主要采用可扩张Quadrant系统进行手术通道的建立,直视下开展减压以及植骨融合等操作[1],但因管道撑开后“口小腹大”的状态,对椎旁深层肌肉仍具有一定的牵拉压力,术后可能出现肌肉萎缩、坏死[2]。如何优化、改进MIS-TLIF术,已成为脊柱外科的重要研究方向[3]。本科近年针对腰椎退行性疾病采用经皮插入非扩张圆形管道,在脊柱内镜辅助套管内开展MIS-TLIF手术,意在避免既往可扩张通道系统对椎旁肌肉的牵拉压力,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究纳入2017年3月~2018年3月本院收治的45例腰椎退行性疾病患者,均采用脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗,男27例,女18例;年龄41~72岁,平均(52.11±7.21)岁;腰椎间盘突出症12例,腰椎管狭窄症15例,腰椎滑脱症18例。手术节段:L3-48例,L4-520例,L5-S117例。纳入标准:单节段腰椎退行性疾病患者;年龄18~80岁;无骨质疏松症、脊柱结核、肿瘤等;临床体征、症状与影像检查相符。排除标准:腰椎存在Ⅲ度以上滑脱;既往有手术治疗史、骨折史;需多节段手术者;合并其他严重全身疾病,手术不耐受者。
1.2 手术方法
患者全麻后,俯卧于AllenMedical脊柱手术床。 采用椎间孔镜系统(JoimaxC,德国),显示器置于手术操作者对侧。体表采用金属网格定位,C臂机透视明确患病椎间隙,并于体表进行上下椎弓根标记。以椎间隙为中心,在患者自觉症状严重一侧棘突旁3 cm左右作2 ~3 cm纵切口。采用克氏针(直径2. 0 mm)透视下经上关节突尖部小关节、下关节突外缘等准确置入患病椎间盘,透视确认位置良好。置入并撑开椎间孔镜管道,椎间孔镜置入后连接水冲系统,采用镜外环锯对小关节突关节进行开窗,配合咬骨钳扩大开窗,切除部分上、下位椎体(即前者的下关节突外缘与后者的上关节突尖部)。在椎间孔镜直视下切除椎间盘,清晰显露神经根,明确解剖关系(图1a),向椎间隙推入套管(外径9 ~12 mm),透视确认套管位置正确(图1b~1c)。依次清理椎间盘、终板软骨等组织,于套管内完成试模、植骨、置入融合器等步骤(图1d)。椎间孔镜管道系统撤出后,常规经皮置入椎弓根螺钉棒固定,C臂机透视再次确认内植物位置良好。常规引流、清洁、缝合,进行抗感染治疗24h,术后第2天可根据患者实际情况佩戴腰围下床,腰围保护不短于3个月,随访2年以上。
图1 MIS-TLIF术中操作过程(1a:内镜下显露神经根;图1b~1c:套管推入椎间隙;图1d:置入融合器)
1.3 观察指标
记录围术期情况;术前、术后3个月、术后2年评价Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]、VAS评分[5]以及椎间隙后缘高度;影像检查观察椎间融合情况,进行腰椎CT及X线动力位片检查,若下终板存在连续得骨小梁即可认为椎体间达到骨性融合[6];末次随访经改良Macnab标准[7]评价疗效,包括优、良、可、差4个等级,并计算优良率。
1.4 统计学分析
2 结果
45例患者均完成手术,手术时间(124.77±21.76)min,切口长度(2.86±0.33)cm,术中出血量(136.12±18.54)mL,住院时间(4.43±0.45)d;术后1例老年患者发生压疮,经清创、治疗后康复,无神经损伤、脑脊液漏、内固定失效等并发症发生。
与术前相比,所有患者术后3个月、术后2年的ODI指数、VAS评分显著下降,椎间隙后缘高度显著增加,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。术后2年,所有患者的椎间融合率为97.78%;采用Macnab标准评价手术满意度:优28例,良15例,可2例,手术优良率为95.56%。
表1 所有患者行MIS-TLIF手术前后功能及影像指标比较
3 讨论
与传统TLIF手术相比,各类微创TLIF术式有利于降低周围软组织损伤、加快术后康复,但两者的椎间融合率无明显差异[8]。常规Quadrant通道系统下的TLIF手术需通过扩张挤压椎旁深层肌肉形成手术通道,曹德军等[9]报道了与此相关的3例椎旁肌大范围缺血坏死并发症。本科室近年通过脊柱内镜辅助套管内完成MIS-TLIF术,较好地避免了这一缺陷,获得了良好疗效。
脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病,综合了前者的微创优势以及后者避免挤压椎旁深层肌肉组织的特点,对MIS-TLIF起到了改良作用[10]。脊柱内镜技术可有效解除压迫,术中出血量降低,手术切口较短,且内镜下能够辨别神经根走向,降低了神经根损伤风险。本研究结果显示,45例患者切口长度(2.86±0.33)cm,术中出血量(136.12±18.54)mL,住院时间(4.43±0.45)d,突出了其微创优势。但内镜下难以完成椎间融合,对于椎间失稳或腰椎滑脱者无法获得较好的治疗效果。本科室将内镜技术与非扩张通道技术相结合,在直视下处理患病椎间隙,有效解除神经压迫,实现了内镜技术辅助套管内减压、植骨融合操作,并结合经皮置钉技术完成了融合内固定手术。本研究结果显示,与术前相比,所有患者术后3个月、术后2年的ODI指数、VAS评分显著下降,椎间隙后缘高度显著增加,差异有统计学意义(P<0.05);椎间融合率97.78%,Macnab 标准手术优良率95.56%。结果表明,该技术近期疗效确切,手术切实可行。相较于传统Quadrant通道系统,辅助套管技术无需对椎旁深层肌肉组织进一步撑开加压,椎间隙推入套管后,在降低手术损伤的同时可获得精准减压效果,在手术时进行实时止血,减少了术中出血量,将软组织创伤降至最低,最大程度保留了腰椎后柱结构,维持了脊柱稳定性。但由于试验准备不足、病例纳入有限,本研究尚未开展脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF术与Quadrant通道系统的临床比较,待后期增加样本量,优化实验设计,延长随访时间,再做深入探讨。另外,本术式要求术者具备丰富的镜下手术经验,学习曲线也相对陡峭。