不同动脉血流峰流速变异度评估脓毒性休克患者容量反应性的价值

娄侠儒，林艺韵，罗锦麟，吴 翔，陶 飞

（佛山市禅城区中心医院重症医学科1，超声科2，广东 佛山 528031）

脓毒性休克（septic shock）是侵入血液循环的病原微生物及其毒素激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和炎症介质，引起全身炎症反应综合征，并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织细胞破坏、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能障碍，导致以休克为突出表现的危重综合征，也是导致危重患者死亡的重要原因之一。据报道[1]，每年有600 万患者死亡，病死率超过1/4。脓毒性休克治疗的初始环节之一是液体复苏，其目的是通过补液使心排量增加，从而增加组织灌注以达到减轻器官损伤。但是血流动力学不稳定的重症患者仅有50%左右对液体复苏有反应，有研究表明[2，3]，使用动态指标评估重症患者的容量状态及其反应性可降低死亡率。因此，选择简单、无创、有效的血流动力学指标评估脓毒性休克患者容量反应性至关重要。本研究评估不同动脉峰流速变异度在评估脓毒性休克患者容量反应的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-12 月佛山市禅城区中心医院收治的脓毒性休克患者58 例为研究对象，所有患者早期均根据脓毒性休克集束化治疗[4]，然后实施容量负荷试验（VE），以VE 后心脏每博量（SV）增加值（△SV）≥15%为容量反应性阳性设为有反应组（32 例），△SV＜15%为容量反应性阴性设为无反应组（26 例）。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、平均动脉压、乳酸水平、感染来源比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（n，）

表1 两组一般资料比较（n，）

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合脓毒性休克诊断标准诊断；②年龄≥18 岁；③需要行气管插管机械通气，并无自主呼吸触发的患者。

1.2.2 排除标准 ①存在容量负荷试验禁忌证，如心力衰竭、肺水肿等；②因疾病限制无法设置呼吸机潮气量≥8 ml/kg；③存在严重心律失常，如心室颤动、室性心动过速等；④无法同时显示心尖四腔心切面及五腔心切面的患者；⑤存在动脉血栓或狭窄等严重病变；⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 根据脓毒性休克集束化治疗，患者入院后立即开始晶体液进行液体复苏（30 ml/h）[4]。

1.3.2 VE 对液体复苏后所有患者在30 min 内经中心静脉输注0.9%氯化钠注射液500 ml（中国科伦药业股份有限公司，国药准字H51021158），并观察患者病情变化，如有肺水肿并发症则停止输液。通过超声（机型：飞利浦CX50，线阵探头L12-3，凸阵探头S5-2）测量VE 前后的SV 的数值（SV1、SV2），输液后△SV≥15%为容量负荷试验阳性，判断为有容量反应性，其计算公式为：△SV=（SV2-SV1）/SV1×100%。

1.4 观察指标 比较两组患者VE 前后血流动力学指标△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV、CVP 变化。

1.4.1 SV 及不同动脉血流峰流速变异度指标测量 使用床边超声测量左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）的内径（diameter，D）、LVOT 的速度时间积分（velocity-time integral，VTI）、主动脉血流峰流速（peak velocity of aortic，Vpeak-AO）最大值及最小值、颈总动脉血流峰流速（peak velocity of cephalic artery，Vpeak-CA）最大值及最小值，肱动脉血流峰流速（peak velocity of brachial artery，Vpeak-BA）最大值及最小值，股动脉血流峰流速（peak velocity of femoral artery，Vpeak-FA）最大值及最小值，并计算SV1=LVOT VTI×π（LVOT D/2）2、△Vpeak-AO=（Vpeak-AOmax-Vpeak-AOmin）/[（Vpeak-AOmax+Vpeak-AOmin）/2]×100%、△Vpeak -CA=（Vpeak -CAmax-Vpeak -CAmin）/[（Vpeak -CAmax+Vpeak -CAmin）/2]×100%、△Vpeak-BA=（Vpeak-BAmax-Vpeak-BAmin）/[（Vpeak-BAmax+Vpeak-BAmin）/2]×100%及△Vpeak-F=（Vpeak -FAmax-Vpeak -FAmin）/[（Vpeak -FAmax+Vpeak-FAmin）/2]×100%。VE 结束后立即再次测量LVOT D 及LVOT VTI，计算SV2，并再次测量容量负荷试验后的Vpeak-AO 最大值及最小值、Vpeak-CA最大值及最小值，Vpeak-BA 最大值及最小值，Vpeak-FA 最大值及最小值，然后再次计算△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA 及△Vpeak-FA。

1.4.2 脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）测量 放置深静脉及动脉导管，分别连接压力传感器，通过迈瑞监护仪对CVP、PPV 进行动态监测。

1.5 统计学方法 应用统计学软件SPSS 20.0 进行数据分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

VE 前，有反应组△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV 高于无反应组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组CVP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。VE 后，有反应组与无反应组△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV、CVP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组VE 前后血流动力学指标比较（）

表2 两组VE 前后血流动力学指标比较（）

3 讨论

脓毒症及其并发脓毒性休克是当前临床常见的一种急危重症，国际指南建议早期完成初始的30 ml/kg 晶体液复苏后需反复评估容量反应性以指导脓毒性休克患者进一步的液体治疗[4，5]。因此，在脓毒性休克患者早期复苏及后续液体治疗中评估血流动力学状态的首要任务就是容量反应性的评估，指南建议尽可能使用动态指标而非静态指标来评估容量反应性[5]。随着心肺交互作用理论相关指标的发现及超声在重症患者中的应用，不断涌现出各种新的容量反应性评估方法，如何选择一种安全、简单、无创、快速且可靠的指导方法是目前的研究重点。

临床上，根据心率、血压和尿量等指标对血容量进行评估，虽然获取简单、无创，但准确性较差。有创手段包括Swan-Ganz 导管、脉搏指示连续心输出量等，虽然具有较好评估作用[6，7]，但均具有创伤性，且价格昂贵。被动抬腿试验也可作为容量反应性指标，但当患者出现腹腔高压、下肢静脉回流障碍等情况时，不能准确地预测容量反应性[8-10]。CVP 是容量状态压力评估的指标，尽管CVP 获取容易，但是CVP 是静态指标，预测容量反应性较差[11]。PPV 是一项动态功能性容量指标，其能够对脓毒症患者进行容量反应性进行预测[12]。重症超声监测下腔静脉也能较好地预测脓毒症休克患者容量反应性，但其本身受到的影响因素较多，容易导致误差[13，14]。利用床边超声测量动脉血流峰流速操作较为简单、安全、无创，受影响因素较少，且通过测量动脉血流峰流速评估容量反应性已经有研究支持，可作为比较理想的预测容量反应性的方法[15-17]。本次研究结果显示，VE前有反应组△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA及△Vpeak-FA 和PPV 高于无反应组（P＜0.05），提示动脉血流峰流速及脉压的变异度越大，可能对补液的容量反应性越好；而两组CVP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示静态指标评估容量反应性指导作用较差；VE 后有反应组与无反应组△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA、PPV 及CVP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与卢年芳等[18]研究结果相一致，提示当患者补液达到一定程度后，动脉血流峰流速及脉压的变异度随之下降，容量反应性会下降，表明超声测量动脉血流峰流速变异度指标在容量反应性监测方面具有一定的研究价值，而且测量动脉血流峰流速变异度较为简单方便，可反复操作测量，不需要依赖超声医生也可以掌握，并不增加患者的经济负担，可为脓毒性休克患者的液体治疗提供一种安全、简单、无创、快速且可靠的指导方法[19]。本研究中除了测量Vpeak-AO需要显示心尖五腔心切面，需具备一定超声基础外，其余测量颈总动脉、肱动脉及股动脉的内径较大，而且表浅，超声检查图像清晰，测量动脉峰流速较为简单，安全性高。针对非超声专业人员，在经过简单培训后，也能够进行操作。

综上所述，超声监测△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV 均能有效预测脓毒性休克机械通气患者的容量反应性，可为临床诊断提供参考依据。