《国家基本药物目录》与《WHO儿童基本药物示范目录》的比较

孟鑫如，霍记平，史卫忠，赵志刚

(1.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100050；2.北京新世纪妇儿医院药剂科，北京 100102)

2017年世界卫生组织公布第6版《WHO儿童基本药物示范目录》(WHO Essential Medicine List for Children，EMLc)，共涉及药品366种，补充了用于艾滋病、丙型肝炎、结核病和白血病的药物，并对用于常见感染的抗菌药物和应保留给最严重情况的抗菌药物提出新建议[1]。继2012年我国《国家基本药物目录》(National Essential Medicine List，NEML)发布，新版NEML于2018年公布，西药部分共收录471种化学药品，同年9月国务院发布《关于完善国家基本药物制度的意见》，提出从不同方面完善基本药物政策。本研究通过比较两目录的异同[2-3]，为我国儿童用药研发和政策制定提供思路，为我国NEML中儿童用药的调整提供参考。

1 EMLc与NEML的遴选原则与发展历程

两者比较见表1。从更新周期上看，EMLc每2年调整1次，我国NEML近2次调整分别在2012年和2018年，间隔6年；从遴选原则上看，EMLc公开化、透明化，每次调整都会有报告，能够做到有据可查；从遴选方法上看，EMLc由专家经验法向循证医学法转变，循证标准准确化，采用质量分级和Grade表格等手段[4]； 2018版NEML由基本药物专家库中专家评审确定；从专家组成上看，EMLc专家委员会成员由WHO总干事从WHO专家顾问团中挑选，主要来自临床药理、临床医学、国际公共卫生学、指南开发方法学、文献系统检索方法学、风险评估学和成本效益评估学等，覆盖医药各领域[5]，我国NEML专家库由医学、药学、药物经济学、药品监管、药品生产供应管理、医疗保险管理、卫生管理和价格管理等方面专家组成。

表1 EMLc和NEML遴选原择、发展历程等比较

2 EMLc与NEML化学药品和生物药品比较

2.1重合药品在EMLc中分布 2018年NEML中化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共417个品种，将其中8种妇产科用药删除，其他409个品种进行比较分析。特别说明：第39号“耐多药肺结核用药”按1种药品统计，根据《耐多药肺结核防治管理工作方案》中收载的耐多药肺结核治疗药品品种与EMLc药品进行比较；第 54 号“艾滋病用药”按照第4版国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册中收载的药品与EMLc药品进行比较；第 380号“国家免疫规划用疫苗”按照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序说明(2016年版)中收载的疫苗与EMLc比对。

2017版EMLc中除重后药品数量为315种，两目录共重合药品169种，重合药品占EMLc 53.65%，重合药品在EMLc中的分类见图1。由图1可知，“消毒剂和防腐剂””腹膜透析溶液”药品无重合，“解毒药和其他中毒症用药”重合40%，“血液制品和血浆代用品”重合20%，“皮肤用药”重合46.67%，“诊断用药”重合33.33%，“免疫制剂”重合26.92%，“新生儿护理的特殊药物”重合40%，剩余章节药品重合均≥50%，其中“抗偏头痛药”“心血管系统药物”“利尿剂” “治疗精神和行为障碍的药物”“作用于呼吸道的药物”“关节疾病的药物”重合100%。吸入性麻醉药品在我国基本药物目录中无收录。

图1 NEML与EMLc重合药品在EMLc中分布

2.2重合药品中EMLc独有的剂型数量 EMLc与NEML重合的169种药品中，两目录剂型完全重合有92个药品，剩余两目录有相同剂型且同时有不重合剂型的药品共72种，剂型完全不同药品5种：维生素 C、维生素 B1、水杨酸、氯霉素、劳拉西泮；两目录重合药品中剂型不同的药品EMLc涉及60种药品(75个剂型)，基本药物目录涉及44种药品(53个剂型)。见图2。

图2 EMLc与NEML重复药品中EMLc独有的剂型数量

重合药品中EMLc独有的剂型及涉及的药品如下。①注射剂，包括阿莫西林、阿昔洛韦、昂丹司琼、布洛芬、多西环素、环孢素、克拉霉素、劳拉西泮、利巴韦林、硫唑嘌呤、氯霉素、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸、紫杉醇、磺胺甲唑/甲氧苄啶、阿莫西林/克拉维酸、利奈唑胺；②滴眼液：阿奇霉素、阿托品、庆大霉素；③栓剂：对乙酰氨基酚、阿司匹林；④口服溶液：阿昔洛韦、昂丹司琼、奥司他韦、苯巴比妥、吡嗪酰胺、地塞米松、地西泮、多西环素、恩替卡韦、呋喃妥因、呋塞米、氟康唑、氟哌啶醇、环丙沙星、甲硝唑、甲氧氯普胺、卡马西平、克林霉素、雷尼替丁、利福平、螺内酯、氯丙嗪、氯喹、氯雷他定、氯霉素、吗啡、咪达唑仑、乙胺丁醇、异烟肼、苯妥英钠、阿莫西林克拉维酸、利奈唑胺；⑤鼻腔喷雾：布地奈德；⑥胶囊：多西环素、氯霉素、吗啡、依托泊苷、咪达唑仑、洛匹那韦利托那韦、青蒿琥酯(直肠给药胶囊剂型)；⑦凝胶：地西泮；⑧外用滴剂：0.3%环丙沙星；⑨溶液：氯化钾、水杨酸、碳酸氢钠、地西泮；⑩片剂：美司钠、新斯的明、亚叶酸钙、咪达唑仑、维生素 C 、维生素 B1、维生素 K1。

EMLc独有的剂型口服溶液32种，注射剂17种，片剂7种，胶囊7种、溶液剂4种、滴眼液3种、栓剂3种、喷雾剂、凝胶、外用滴剂各1种。

2.3重合药品中NEML独有的剂型数量 结果见图3，共9类，涉及53种药品(有重复)。①胶囊：阿苯达唑、吡嗪酰胺、布洛芬、恩替卡韦、二甲双胍、红霉素、环丙沙星、甲硝唑、雷尼替丁、氯雷他定、乙胺丁醇、左氧氟沙星、齐多夫定；②片剂、肠溶(片剂)：阿奇霉素、阿托品、恩替卡韦、氟康唑、红霉素、甲泼尼龙、克林霉素、劳拉西泮、氯化钾、葡萄糖酸钙、去氨加压素、碳酸氢钠、伊曲康唑；③眼膏剂：阿托品、红霉素；④滴眼液：阿昔洛韦、利福平、氯霉素、左氧氟沙星；⑤注射剂：奥美拉唑、红霉素、环丙沙星、磺胺嘧啶、氯化钾、氯喹、莫西沙星、 伊曲康唑、异烟肼、左氧氟沙星、维生素 C、维生素 B1、维生素 B6、丙戊酸、对氨基水杨酸；⑥吸入粉雾剂：布地奈德；⑦混悬液：布地奈德；⑧口服溶液剂：环孢素、磷霉素、阿巴卡韦；⑨软膏剂：水杨酸。注射剂、片剂、胶囊剂分别有15，13，13种药品，占据前两位，适宜儿童服用的口服溶液剂仅3种，数量相对较少，NEML的剂型分布更偏向于成人用药。

2.4重合药品中剂型相同药品规格比较 EMLc与NEML化学和生物制品重合的药品中相同剂型同时规格不同药品共54种(排除有剂型但无规格的药品，排除仅在一个目录中剂型规格不同的药品；本研究将口服溶液剂与颗粒剂按剂型一致统计、片剂包括刻痕片等，注射液浓度相同即算为一致)。

图3 EMLc与NEML重合药品中NEML独有的剂型数量

NEML中葡萄糖氯化钠剂型规格为注射液：100，250，500 mL；而EMLc中为5%葡萄糖0.9%氯化钠注射液，5%葡萄糖0.45%氯化钠注射液，同时标注溶液浓度，更显专业；普萘洛尔片在两目录中有不同规格，NEML中10 mg，EMLc为20，40 mg，2016年《口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》中提出普萘洛尔用于治疗1岁内婴幼儿血管瘤，用药剂量1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，最大剂量不超过2.0 mg·kg-1·d-1，国内尚无普萘洛尔口服液，只有片剂，服药时需将药片碾碎，放在汤匙中，用糖水或奶水(奶粉)10 mL溶解成1.0 mg·mL-1，用带刻度注射器抽取相应剂量，一次性灌入口内，相对于EMLc收录的20，40 mg，我国10 mg更适合婴幼儿用药。螺内酯片、甲氧氯普胺(胃复安)片、地西泮片等在NEML中收录的规格小于EMLc，儿童使用更方便；我国抗艾滋病用药的药品规格含量大，为成人用药规格，而EMLc收录的相应药品规格小，为儿童专用规格。

3 讨论

2018年9月13日国务院办公厅发布《关于完善国家基本药物制度的意见》提到，以满足疾病防治基本用药需求为导向，根据我国疾病谱和用药特点，充分考虑现阶段基本国情和保障能力，坚持科学、公开、公平、公正的原则，以诊疗规范、临床诊疗指南和专家共识为依据，中西药并重，遴选适当数量的基本药物品种，满足常见病、慢性病、应急抢救等主要临床需求，兼顾儿童等特殊人群和公共卫生防治用药需求。规范剂型规格，能口服不肌注，能肌注不输液[6]。可见儿童用药，以及口服剂型的广泛使用，仍然是国家基本药物制度需要长期兼顾关注的，而我国基本药物目录中儿童常用口服溶液剂相对于EMLc仍然少。

2015年2月13日各部委联合发布《国家基本药物目录管理办法》[7]，第九条明确说明在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整1次，并说明调整的品种和数量应根据哪些因素确定，需要调出的药品品种有哪些；2018年9月13日国务院办公厅发布《关于完善国家基本药物制度的意见》中提到对基本药物目录定期评估、动态调整，调整周期原则上不超过3年。我国从2012年的基本药物目录到2018年新版基本药物目录历经6年，建议基本药物目录委员会能严格按照规定周期对我国基本药物目录进行调整，以达到目录中的药品能适应我国日益变化的医疗形势，真正做到指导临床用药，方便群众用药。

本研究的不足：两目录药品的重合是以我国基本药物收载的药品为基础，对照其在EMLc收录药品中是否有收载进行比较，同一种药品出现在EMLc的不同章节，则被统计为这几章均含有基本药物中的该药品。但实际上，NEML中药品出现的章节与EMLc会有不同，即适应证不同，如普萘洛尔在NEML中仅出现在心血管用药中抗心律失常部分，但EMLc中普萘洛尔却出现在抗偏头痛预防用药一章中，药品虽然重合，但用法不同，这其中涉及到超说明书用药问题。