宫颈癌根治术病人术后尿潴留预防护理的最佳证据总结

胥爱青

宫颈癌是常见女性生殖道恶性肿瘤，我国每年新增宫颈癌约14万例，新增死亡病例约3.7万例[1]。腹腔镜宫颈癌根治术是临床治疗Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌病人的经典术式，但该术式手术创伤大，且易引起神经源性膀胱麻痹，进而诱发术后尿潴留。术后尿潴留是指病人术后不能自行排尿导致膀胱内充满尿液或残余量超过100 mL。统计数据显示，我国宫颈癌根治术后尿潴留发生率达17.2%～26.7%[2]，术后尿潴留发生可造成膀胱过度充盈，极易造成逼尿肌永久性损伤，需做好相应预防管理工作。本研究旨在对宫颈癌根治术后尿潴留预防护理最佳证据进行总结，为国内护士开展宫颈癌根治术后尿潴留预防护理工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 ①成立研究小组。本研究选择科室工作年限≥5年、护师及以上的护士4人组建研究小组，2名组员负责指南网检索，另2名组员负责数据库检索，组员独立评价文献质量，并结合相关专业人员意见或判断，明确文献质量，获取护理证据。②循证问题。研究遵循PIPOST分析法确定循证问题：证据应用群体(population)，即宫颈癌根治术病人；干预措施(intervention)，即尿潴留评估及预防护理、护士及病人认知；实施个体(professional)，即医护人员、病人及家属；应用结局(out come)，包括尿潴留发生率、残余尿量、留置尿管时长、相关性感染发生率等；证据应用点(setting)，妇科肿瘤病房；证据类型(type of evidence)有临床决策、临床指南等4类[3]。

1.2 文献检索 ①关键词：中文关键词有宫颈癌/宫颈癌根治术、术后尿潴留/神经源性膀胱/膀胱损伤/膀胱功能、预防/护理/管理/治疗,英文关键词有Cervical Cancer/Cervical Radical Radical Surgery，Postoperative Urinary Retention/Neurogenic Bladder/Bladder Injury/Bladder Function,Prevention/Nursing/Management/Treatment。②检索数据库或指南网：包括PubMed、荷兰医学文摘数据库、UpToDate、中国指南网、国际指南网、OVID循证数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库等。③检索时间：检索时间为建库日至2020年5月。

1.3 筛选整理文献 研究筛选标准：①以宫颈癌根治术尿潴留病人为对象；②以尿潴留风险评估、护理措施、尿潴留护理管理等为主要内容；③护理评价指标涉及尿潴留发生率、尿潴留护理质量、留置导管感染率等；④文献内容完善，且能正常获取或下载文献；⑤符合本研究质量评价指标；⑥中英文文献。

1.4 文献质量评价 ①质量评价标准。本研究根据文献类型确定质量评价标准，其中系统评价采取多维度系统评价评估工具2(AMSTER 2)中相关评价标准，共11个条目，每个条目对应“是”“否”“不清楚”3个评价项目，对应分值为1分、0分、0.5分，共11分，<4分为低水平，5～8分为中等水平，≥9分为高水平。临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ)实施评价，包括6个方面，每个方面均采取7级评分法，与要求不符计1分，与要求完全相符计7分，分值范围1～7分，每个方面得分计算公式=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根据评分情况确定文献推荐系数，包括A、B、C 3级。A级：各方面标准化百分比≥60%；B级：3个及以上方面标准化百分比为30%～60%；C级：3个及以上方面标准化百分比小于30%。临床决策类、证据总结类应追溯到相关证据所涉文献的具体类型，据此确定质量评价方法[4]。②质量评价方法。由科室护士长对研究小组成员进行统一培训，如循证护理培训合格，则准许参加文献质量评价工作，反之需继续受训，直至通过培训考核；研究人员2人1组，参照相关评价标准对文献质量进行评价，如两人评价意见不一致，则通过会议表决确定。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共纳入文献14篇，获取最佳证据12条。文献相关信息见表1。

表1 纳入文献相关信息

2.2 文献质量评价结果 临床指南类文献3篇，见表2；系统评价类文献11篇，包括原系统评价类文献6篇，证据总结类、临床决策类文献经转化得到的系统评价类文献5篇，见表3。

表2 临床指南类文献各领域标准化百分比、推荐级别

表3 系统评价类文献评价结果

2.3 证据描述与总结 证据推荐分为Level 1～5级，数值越大表示级别越高。

2.3.1 宫颈癌术式 宫颈癌根治术可分为保留神经式宫颈癌根治术、根治性子宫切除术2类。赵娜等[9]研究显示，保留神经式宫颈癌根治术病人术后尿潴留发生率明显偏低(Level 1级)，而周晖等[18]的《2018 NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读中(Level 1级)指出，根治性子宫切除术治疗中个体交感神经、副交感神经均被断离，失去了对神经性膀胱功能的调节作用，病人术后更易发生尿潴留，相比较而言，保留神经式宫颈癌根治术更有利于预防尿潴留发生。

2.3.2 尿潴留预防干预 临床对宫颈癌病人实施根治术治疗时需根据术后导尿管留置时间选择导尿管、确定干预措施，包括清洁性间歇导尿、耻骨上穿刺导尿、经尿道逆行留置导尿。马色各等[12]报道显示，间歇性导尿术适用于不同治疗周期的神经源性膀胱功能障碍，而留置导尿管则更适用于不足3周的短期治疗(Level 1级)。袁瑞敏等[14]研究显示，神经源性膀胱功能障碍发生与膀胱、括约肌相关功能神经受损有关，临床可采取骶神经调节术实施干预，以实现对膀胱副交感节前神经元的抑制，且能实现对膀胱、括约肌功能的调节，有助于膀胱尿液的排出(Level 1级)。神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)中指出[17]，排尿日记通过对病人日排尿量、频次、感受情况进行记录，明确膀胱功能状况，有助于临床评估尿潴留发生可能性；而尿流动力学检查则通过量化评价残余尿量、膀胱压力变化、逼尿肌漏尿点压，结合影像学检查明确尿道括约肌功能状况，为尿潴留预防干预提供依据(Level 5级)。

2.3.3 尿潴留药物治疗 临床治疗尿潴留病人所用药物包括胆碱能药物、前列腺素、α1受体阻断剂等；Ghuman等[10]研究显示，胆碱能药物能作用于乙酰胆碱酯酶，明显改善逼尿肌、平滑肌收缩程度，进而促进膀胱中尿液排出；前列腺素对传入通路进行调节，改善膀胱兴奋性，进而增强收缩力，以促进尿液排出；α1受体阻断剂则是通过对尿道周围平滑肌进行作用，缓解尿道肌肉收缩，以促进排尿(Level 1级)。膀胱功能锻炼通过持续性运动锻炼，可显著增强腹部肌群、膀胱肌肉、排尿肌力量，进而提升膀胱内压、腹压，有助于尿液排出，相关研究显示，通过膀胱功能锻炼可显著缓解排尿困难，减少尿液残余量(Level 2级)。黄厚强等[13]研究指出，宫颈癌术后尿潴留中医针灸疗法包括电针、针刺、艾灸等，且取穴、留针时长差异均会影响到治疗效果(Level 2级)。

2.3.4 导尿管相关感染 导尿管置管操作、置管时间是宫颈癌术后尿潴留病人并发导尿管相关感染的危险因素，临床需加强对导尿管操作人员的培训，规范导尿管置管、维护操作，严格遵循无菌原则(Level 1级)。通过在引流袋中加注杀菌液、选用复杂引流装置，仍无法降低或避免导尿管相关感染，甚至出现感染率增大情况(Level 1级)。过度使用抗生素是尿潴留导尿管置管病人并发相关感染的危险因素之一，过度或不当使用抗生素会促进耐药菌株形成，加之部分病人免疫力下降，导致感染率上升，临床需加强对导尿管留置必要性的评估，并及时拔除导尿管(Level 1级)。

2.3.5 导尿管管理维护 临床对导尿管进行日常维护时，以导尿管周围清洁操作为主，借助相应消毒液对尿道口进行消毒仍存在尿路感染风险，且病人伴有不同程度的阴部灼热不适感，而相比之下，借助灭菌注射液或清水擦洗尿道口情况下病人尿路感染发生率相对偏低，且极少发生阴部不适感(Level 1级)。导管或引流袋更换频次与导尿管相关感染的发生存在相关性，频繁更换引流袋或导管情况下相关感染发生率降低不明显或未降低；导尿管管理维护中不需要经常更换导尿管或引流袋，应对尿袋尿液进行定期清空，避免出现溢满、倒流等情况(Level 1级)。

2.4 最佳证据汇总 本研究通过对纳入文献的筛选得到了12项证据，涉及治疗术式、预防干预、药物治疗、导尿管管理维护4个方面(A级为强烈推荐，B级为弱推荐)。①治疗术式：采取保留神经式宫颈癌根治术(A级推荐)。②预防干预：如膀胱排空，则采用间歇性导尿(A级推荐)；如相关功能神经受损，则采取骶神经调节术(A级推荐)；指导开展膀胱自我管理，包括排尿日记、尿流动力学检查等(B级推荐)。③药物治疗：采用胆碱能药物、前列腺素、α1受体阻断剂等药物进行治疗，能有效预防术后尿潴留(A级推荐)；对术后尿潴留病人实施针灸治疗，包括电针、普通针刺、艾灸(B级推荐)；指导病人开展膀胱功能锻炼，包括腹肌锻炼、盆底肌锻炼等(B级推荐)。④导尿管管理维护：开展导尿管管理维护培训，包括无菌操作、导尿操作、尿道口周围清洁、留置导尿管维护等(A级推荐)；如宫颈癌根治术病人术后需长期留置导尿管，则应选用12Fg硅胶导尿管(B级推荐)；遵循无菌原则执行导尿管留置操作，保证引流系统密封性，如引流系统被破坏，则及时更换(A级推荐)；优先使用灭菌注射用水、温开水清洁尿道口周围皮肤(A级推荐)；调节引流袋内液体液面，以低于膀胱水平且引流袋排尿端高于地面为宜，按需更换引流袋或导尿管(B级推荐)。

3 小结

本研究对宫颈癌根治术病人术后尿潴留预防护理证据进行了总结，强调护理人员应根据临床护理实况、医疗环境、证据应用促进或阻碍因素等情况选择合适预防护理证据，以保证证据有效性、针对性。同时，应根据尿潴留风险评估结果、个体情况编制尿潴留预防护理计划，以保证尿潴留预防护理的个体化、动态性。本研究引用证据中涉及国外循证资源，但国内外医疗环境、人文环境及基本国情存在差异，尿潴留相关预防护理证据在国内的适用性仍有待评估，需促进相关证据本土化。