颅内压监测下阶梯减压与去骨瓣减压治疗重症颅脑损伤的安全性及有效性分析

朱春伟

广东省人民医院珠海医院珠海市金湾中心医院神经外科，广东 珠海 519040

颅脑损伤通常因交通和工矿作业事故、高空坠落、跌落、锐器或钝器击打头部所致，是一种常见外科急症，其发生率在全身各部位损伤中占第二位[1-2]。临床上依据颅脑损伤严重程度分为轻度型、中度型、重型和特重型，重型和特重型为受重视程度最高的两种，重型主要具有长时间昏迷、意识发生严重障碍或明显神经系统阳性体征，包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤或颅内血肿等；特重型主要为脑原发严重受损，患者受伤后通常表现深度昏迷，同时也会伴有其他部位脏器伤或出现休克等[3-4]。临床通常将大骨瓣减压术作为治疗重型颅脑损伤颅内高压患者的主要方式，尽管该方式对抢救成功率的提高具有明显效果，但由于该方式减压过快，因而也会产生一些不良影响，如血压骤降、急性脑膨出、迟发性出血以及术后缺血性脑梗死等[5-6]，因此寻求更加有效的治疗急性颅脑损伤方法极为重要。本研究主要比较颅内压监测下阶梯减压与去骨瓣减压对重症颅脑损伤的安全性及有效性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月至2021年5月广东省人民医院珠海医院收治的68 例重症颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：(1)通过对临床特征观察及影像学CT 检查诊断为重型颅脑损伤者；(2)符合《现代颅脑损伤学》[7]中关于重症颅脑损伤诊断标准者；(3)基础临床资料完整者。排除标准：(1)心肝肾等器官功能存在严重缺陷者；(2)出现休克以及凝血功能存在障碍者；(3)依从性差者。剔除标准：(1)患者住院时间小于1 周或1 周内死亡者；(2)中途转院者。将所纳入患者按随机数表法分为观察组和对照组，每组34例。对照组患者采取标准化去骨瓣减压术治疗，观察组在对照组治疗基础上采取脑室型颅内压监测仪辅助行阶梯式颅内减压治疗。两组患者的性别、年龄、受伤原因以及损伤类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经珠海市金湾中心医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情且同意签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法两组患者手术前均给予常规治疗，主要包括抗炎、脱水、利尿以及止血等。对照组患者按照标准化去骨瓣减压术要点进行减压治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上采取脑室型颅内压监测仪辅助行阶梯式颅内减压治疗，脑室型颅内压监测仪主要由ICP EXPRESSTM 数字式颅内压监护仪和Codman 826653颅内压传感器带脑室导管组成。具体方法：术前先于手术对侧颞顶部颅骨钻孔，硬膜下朝向颅底侧轻轻置入探头5～7 cm，于皮下潜行一段距离后另戳孔引出，严格固定，将探头一端连接监测仪，再对患者病灶处行标准大骨瓣开颅术，使蝶骨平台及颞窝充分暴露出后，翻开骨瓣，采用“十”字法将硬脑膜切开，观察颅内压监测仪上数值，采取逐步间断释放血性脑脊液和硬膜下血肿的方法以达到减压的目的，再将骨窗扩大，对血肿最厚处上方硬脑膜切一个小口或进行穿刺，于切口处置入吸引器，将血肿或挫伤组织缓慢吸除，穿刺部位尽量选择静脉较少处，每次颅内压下降控制在5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)内。术后若未发现脑组织膨出等现象，再将硬脑膜提起，以放射状切开并冲洗，同时吸除其内部血肿，使用明胶海绵对脑出血部位进行贴敷，待硬脑膜完全敞开后再悬吊硬脑膜，以清除血肿和挫伤的脑组织，最后减张缝合硬膜，常规关颅。所有患者术后早期均给予机械辅助呼吸，在患者病情稳定的情况下，早期尽量行康复及高压氧治疗。

1.3 观察指标(1)神经缺损和昏迷程度：于手术前后采用神经功能缺损评分(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)[9]评价两组患者的神经缺损和昏迷程度，其中NIHSS评分分值越高表示神经缺损程度越严重，CGS 评分越高则表示昏迷程度越轻。(2)颅内压：于术后1 d、3 d 和7 d 时分别比较两组患者颅内压情况。(3)临床疗效：术后1个月来院复查，根据格拉斯哥预后量表(GOS)[10]对患者的临床疗效进行评价，若治疗后患者神志清晰且无肢体障碍，归为良好；若治疗后患者神志清晰，但是肢体存在轻微障碍，生活基本能自理，归为中残；若治疗后患者神志清晰，但是肢体存在重度障碍，生活不能自理，归为重残；若治疗后一直处于昏迷状态，归为植物生存。(4)术后并发症：比较两组患者术后并发症发生率，主要包括急性脑膨胀、迟发性颅内血肿和术后大面积脑梗死。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0 统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的NIHSS和GCS评分比较对照组中途3例退出，最终31例纳入研究。手术前，两组患者的NIHSS评分和GCS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；手术后，两组患者的NIHSS评分明显低于术前，GCS 评分明显高于术前，且观察组患者的NIHSS和GCS评分与对照组比较，改善效果更明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的NIHSS评分和GCS评分比较(±s，分)

表2 两组患者手术前后的NIHSS评分和GCS评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数34 31术前44.26±4.29 43.87±4.17 0.371 0.712术后11.54±4.57a 23.64±3.25a 12.193 0.001术前6.14±1.23 6.05±1.34 0.282 0.779术后10.57±2.31a 8.43±1.54a 4.350 0.001 GCS评分NIHSS评分

2.2 两组患者术后不同时间点的颅内压比较两组患者术后3 d 和7 d 颅内压明显低于术后1 d 颅内压，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后不同时间颅内压明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间点的颅内压比较(±s，mmHg)

表3 两组患者术后不同时间点的颅内压比较(±s，mmHg)

注：与本组术后1 d比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数34 31术后1 d 20.64±2.57 24.38±3.14 5.274 0.001术后3 d 16.54±2.16a 21.31±3.52a 6.650 0.001术后7 d 12.36±2.18a 18.37±2.30a 10.814 0.001

2.3 两组患者的临床疗效比较观察组患者的恢复良好率为44.12%，明显高于对照组的16.13%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者术后并发症比较观察组患者术后急性脑膨出发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后的迟发性颅内血肿和术后大面积脑梗死发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤作为脑外科疾病中常见的一种外伤疾病，在临床上具有较高的致残率和致死率[11]。由于颅脑损伤患者脑部会产生一种诸如阿片肽的化学物质，使脑部血液供应发生障碍，血流灌注压降低，因而对患者脑部以及神经功能会造成一定影响；另外因颅脑损伤患者呼吸通常受到抑制，造成脑水肿加重，进一步加重神经功能损伤。故在临床上需及时采取手术减压的方式进行治疗，只有将颅脑内血肿以及坏死的组织清除掉，才能保证患者生命安全[12-14]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的NIHSS 评分和GCS评分均明显优于治疗前，且观察组改善情况明显优于对照组；两组术后3 d和7 d颅内压均明显低于术后1 d 颅内压，且观察组术后不同时间颅内压均显著低于对照组；观察组术后恢复良好率为44.12%，明显高于对照组恢复良好率的16.13%，急性脑膨出发生率为5.88%，明显低于对照组急性脑膨出发生率的25.81%，说明在标准化去骨瓣减压术基础上，采取颅内压监测辅助行阶梯减压的方法治疗重症颅脑损伤，不仅有利于促进神经功能恢复和颅内压降低，同时还有利于提高患者恢复良好率，降低急性脑膨出发生率。分析原因，认为其主要可能与颅内压监测辅助下行阶梯减压具有以下优势有关：(1)对重症颅脑损伤患者行阶梯减压，一方面可避免颅内压因短时间快速降低而导致缺血性再灌注发生损伤，另一方面则可缓解因压力填塞效应减轻或消失而造成急性脑膨出或迟发性颅内血肿的发生，对神经功能和血管均有一定的保护作用；(2)手术中采取阶梯减压，可以避免由于降压太快造成脑组织发生较大偏移，从而有利于降低术中脑血管发生扭曲和牵扯；(3)采取颅内压监测辅助，可以较直观地对颅内压的释放进行观察和控制，由于每次均将颅内压缓慢释放到压力临界值，可有效避免颅内压发生剧烈变动，从而有利于降低急性脑膨出发生率。根据薛泽彬等[15]和王星等[16]研究结果显示，均证明阶梯式减压有利于降低术中并发症发生率，改善患者预后。不过，本研究也存在一定的不足，即所选病例数较少且相对集中，另外随访时间也较短，故关于其长远疗效还需进一步的观察和分析。

综上所述，在传统标准化去骨瓣减压术的基础上采取脑室型颅内压监测仪辅助行阶梯式颅内减压治疗重型脑损伤患者，不仅有利于提高临床疗效，降低急性脑膨出发生率，具有更高安全性，而且还有利于逐步降低颅内压，改善神经功能恢复，值得临床上推广应用。