终末期肾衰竭患者透析期间血压变异性与CKD-MBD的相关性研究

范中有，赵峥，于超

（1.河南省南阳市宛城区疾病预防控制中心门诊，河南 南阳 473000；2.南阳市中心医院中医科，河南 南阳 473000；3.河南省南阳市宛城区疾病预防控制中心结核科，河南 南阳 473000）

2009年,全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)将已往的肾性骨病以及肾性骨营养不良统一定义为慢性肾脏病—矿物质和骨异常(CKD-MBD)。CKDMBD 不仅包括传统的骨形态学异常，还涵盖了更广范围的矿物质异常及其引起的系统性疾病。CKD-MBD在治疗终末期肾衰竭（ESRF）中发病率很高，是诱发不良心血管事件、导致ESRF患者死亡的重要直接原因[1,2]。已有研究发现，ESRF患者在接受维持性血液透析（MHD）治疗期间发生不良心血管事件风险比正常人群升高8 倍，大约80%的MHD患者伴有血压波动加剧症状[3]。近年研究报道，血压变异性与MHD 治疗预后密切相关[3]，但关于ESRF患者接受MHD 治疗期间血压变异性与CKD-MBD 发病是否有关，目前尚缺乏足够的循证依据。随着MHD 治疗技术的进步，ESRF患者的生存期明显延长，CKD-MBD 成为影响患者生存质量的重要因素之一。为进一步明确MHD 治疗过程中导致患者发生CKD-MBD的相关危险因素，本研究分析了ESRF患者血压变异性与CKDMBD 发病的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2 月-2021年2 月在我院治疗的ESRF患者84例，纳入标准：⑴年龄≥18 岁；⑵规律透析时间≥3 个月，每周透析2～3次；⑶临床资料完整；⑷患者自愿参加研究。排除标准：⑴合并急性感染或其他严重并发症；⑵合并精神障碍性疾病；⑶有酗酒史、药物滥用史。共纳入患者84例，男49例，女35例；年龄22～77 岁，平均56.36±5.24 岁；体质量指数17.53～29.90kg/m2，平均20.34±3.93kg/m2；透析龄4～288 个月，平均79.24±16.26 个月。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准及分组（1）CKD-MBD 诊断标准：根据KDIGO 标准[4]，出现下列任意1 种或以上临床表现可诊断CKD-MBD：①钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）及维生素D 代谢异常；②骨转换、骨矿化、骨强度、骨体积或线性生长异常；③血管或其他软组织钙化。本研究以骨代谢指标异常升高（Ca＞2.65mmol/L、P＞1.70mmol/L、PTH＞300pg/ml）提示存在CKD-MBD。

⑵血压变异性的定义及分组：本研究以MHD治疗前与治疗后收缩压波动性（SBPV）作为衡量ESRF患者MHD 治疗期间血压变异性的指标。SBPV≥10mmHg 提示血压变异性升高。以10mm Hg 为临界值,将患者分为SBPV 正常组与SBPV 升高组。

1.2.2 获取观察指标 查阅患者临床资料，记录下列指标：⑴透析治疗参数：包括透析前后血压、尿素清除指数、超滤量指标。⑵实验室检查指标：Ca、P、iPTH、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）。上述各项指标均取自研究期间患者检查结果的平均值。⑶药物使用情况：记录患者是否使用钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、维生素D 以及磷结合剂。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。定量资料组间比较采用t 检验；定性资料组间比较采用χ2检验；计量资料相关分析采用Pearson相关；采用Logistic 回归分析血压变异的影响因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBPV 升高组与SBPV 正常组各项观察指标比较 SBPV 升高组透析龄大于SBPV 正常组，P、iPTH水平高于SBPV 正常组，BMI、尿素清除指数、超滤量以及ALB水平低于SBPV 正常组(P＜0.05)，见表1。

表1 SBPV 升高组与SBPV 正常组各项观察指标比较

2.2 骨代谢指标水平不同的ESRF患者SBPV 值比较 比较不同Ca、P、iPTH水平患者SBPV 值，结果显示，P、PTH水平升高患者SBPV 高于P、PTH正常患者（P＜0.05），不同Ca水平患者SBPV 无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 骨代谢指标水平不同的ESRF患者SBPV 值比较

2.3 骨代谢指标与SBPV的相关性 相关分析显示，P、iPTH与SBPV 呈正相关（r=0.0.523、0.478，均P＜0.001）；Ca与SBPV 不存在相关（r=0.092,P＞0.05）,见图1、图2。

图1 ESRF患者MHD 治疗期间P水平与血压变异的相关分析

图2 ESRF患者MHD 治疗期间iPTH水平与血压变异的相关分析

2.4 ESRF患者MHD 治疗期间SBPV水平的影响因素多因素分析显示，透析龄、P、iPTH水平是影响SBPV的主要危险因素，尿素清除指数与ALB水平是影响SBPV的正性因素（P＜0.05），见表3。

表3 ESRF患者MHD 治疗期间SBPV水平的影响因素

3 讨论

CKD-MBD 是目前慢性肾脏病研究领域的热点。已有研究指出，MHD患者治疗期间血压变异性与靶器官损伤密切相关,是影响患者治疗预后的重要因素[5,6]。多项研究表明，MHD 治疗期间血压变异性受循环系统中水分以及活性介质的清除效率、电解质及酸碱平衡、血管及自主神经系统功能等多种因素的影响[7,8]，但目前还较少研究探讨MHD治疗期间血压变异性与CKD-MBD的相关性。

本研究结果显示，透析龄是血压变异性的负性影响因素，与已往研究结论一致[9]。随着透析龄的增加，患者血压波动更加严重，分析其原因可能与透析治疗导致机体微炎症状态、β 微球蛋白沉积等，从而诱发或加重动脉硬化及高血压有关[10]。本研究结果还显示，尿素清除指数是影响SBPV的正性因素，尿素清除指数越高，血压波动越低，表明透析充分有助于改善患者机体代谢功能，减少相关并发症，从而防止血压波动过高，这与李佳慧等[11]研究结论一致。ALB 是个体营养状况的主要临床指标之一。已有研究表明，由于大部分ESRF患者处于长期的微炎症状态，其体内瘦素、脂联素等浓度异常，是造成营养不良的重要原因[12]。本研究结果显示，SBPV 升高组ALB水平低于SBPV 正常组，表明血压变异性较大的ESRF患者发生营养不良的风险增加，这与临床上关于营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的概念具有一致性[13]。本研究中多因素分析结果显示，ALB水平是血压变异性的正性影响因素，这表明，对ESRF患者进行适当的营养干预，改善其营养状况，可能有助于减轻血压过度波动，从而提高治疗效果。

本研究结果显示，SBPV 升高组P、iPTH水平高于SBPV 正常组，logistic 分析显示，在排除性别、年龄、治疗参数、应用药物等各项相关因素后，P、iPTH 仍是血压变异性的独立影响因素，已有研究认为，P、iPTH 可能通过影响血管结构及功能而影响血压波动状况[14]，但其具体机制还有待更多研究进一步探讨。相关分析显示，P、iPTH与SBPV 呈正相关；而Ca与SBPV 不存在相关。关于高Ca 是否参与了血管钙化病理过程从而引起血压波动增加，目前尚不清楚。KDIGO 指南认为，CKD-MBD患者服用维生素D、磷结合剂能够改善其P、iPTH异常升高状态，从而缓解CKD-MBD 症状[15]。临床中MHD 治疗期间患者的iPTH水平建议不超过正常上限的2～9 倍，而当iPTH>600 pg/mL 时患者的死亡风险会增加2 倍。因此，ESRF患者治疗期间应加强P、PTH 等指标的监测，从而将上述指标控制在理想范围内。

综上所述，ESRF患者MHD 治疗期间血压变异性与CKD-MBD 密切相关，同时受患者营养状态、透析龄、透析充分性等多种因素影响。因本研究属回顾性分析，且观察样本较小，所得结论还有待更大规模的前瞻性研究进一步验证。