Th17/Treg 比例失衡和HMGB1水平变化与脓毒症患者APACHEⅡ评分的关联性及动态监测指导意义

牛晶，孙岚英，刘敏

（河南省荣军医院，河南 新乡 453000）

脓毒症是由感染所致机体持续性、失控性炎性反应[1]，据不完全统计，40.0%左右脓毒症患者随病情进展可引发多器官功能障碍综合征,且其病死率高达25.0%～80.0%[2,3]。因此，积极探索脓毒症早期病情及预后评估的可靠指标是降低病死率的关键环节。高迁移率族蛋白B1（HMGB1）是启动炎症级联反应的重要细胞因子[4]。辅助性T细胞17（Th 17）/调节性T细胞（Treg）比例主要维持促炎与抗炎平衡,其失衡可引起炎症反应与免疫应答紊乱[5]。然而关于Th17/Treg 比例、HMGB1水平与脓毒症患者病情程度及预后的关系临床鲜有报道。基于此,本研究尝试探讨动态监测Th17/Treg 比例失衡、HMGB1水平变化与脓毒症患者病情程度的关联性，旨在为临床开展针对性治疗方案、促进预后改善提供科学指导。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年11 月-2020年10 月我院收治的脓毒症患者112例，纳入标准：均符合脓毒症诊断标准[6]；临床资料完整者；排除标准：合并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫系统疾病者；近12 周内有激素或免疫抑制剂应用史者；合并肝肾等重要脏器器质性功能损害者；家属自动放弃医学治疗者；凝血功能紊乱或消化道出血者。其中女40例，男72例，年龄50～72岁，平均60.65±4.29 岁；根据28d 后生存情况分为死亡组（n=35）与生存组（n=77）。

1.2 方法

1.2.1 收集患者年龄、性别、体质量指数、感染部位、体温、饮酒史、吸烟史、基础疾病、动脉血pH值、白细胞计数、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等基线资料。其中体质量指数＜18.5kg/m2为偏瘦；18.5kg/m2≤体质量指数≤22.9kg/m2为正常；22.9kg/m2＜体质量指数≤26.9kg/m2为超重；＞26.9 kg/m2为肥胖；APACHEⅡ评分由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3 部分组成，理论最高分71 分，分值越高，病情越重，病死率越高；SOFA 评分主要包括呼吸系统、血液系统、肝脏系统、心血管系统、中枢神经系统、肾脏系统6 项，每项评分0～4 分，得分越高，预后越差。

1.2.2 仪器与试剂盒 美国BD 公司流式细胞仪、上海恒远生化试剂有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒；检测方法：入院后第1d、3d、5d 分别于清晨空腹取肘静脉血5ml，流式细胞仪测定Th17、Treg；常温下离心处理[3000r/min 离心10min（离心半径10cm）]，分离出血清，-80℃低温保存待检，采用酶联免疫吸附试验测定血清HMGB1水平。动脉血pH 值通过北京普朗新技术有限责任公司提供的PL2000PLUS 动脉血气分析仪进行检测；白细胞计数运用济南茂宁生物技术有限公司提供的XS-500i 五分类血细胞分析仪进行测定。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS22.0 处理数据，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以（）描述，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；等级资料用u表示、Ridit 检验；脓毒症预后影响因素采用Logistic多因素回归分析；Th17/Treg 比例、HMGB1水平与APACHEⅡ、SOFA 评分的相关性分析采用Pearson 相关系数模型。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 2 组基线资料比较 2 组性别、体质量指数、感染部位、体温、基础疾病、动脉血pH 值、白细胞计数、饮酒史比例、吸烟史比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组年龄≥60 岁比例、器官衰竭数目≥2 个比例、APACHEⅡ评分、SOFA 评分高于生存组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组基线资料比较

2.2 2 组Th17/Treg 比例、HMGB1水平比较 死亡组入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平均高于生存组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组Th17/Treg 比例、HMGB1水平比较（）

表2 2 组Th17/Treg 比例、HMGB1水平比较（）

注：与同组入院后第1d 比较，aP＜0.05。

2.3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平与APACHEⅡ、SOFA 评分的相关性 Pearson 相关性分析，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平与APACHEⅡ、SOFA 评分均呈正相关性（P＜0.05），见表3。

表3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平与APACHEⅡ、SOFA 评分的相关性

2.4 脓毒症预后影响因素 以28 d 后生存情况为因变量，0=生存，1=死亡；纳入年龄、器官衰竭数目、APACHEⅡ、SOFA 评分、入院后第1d、3d、5dTh17/Treg 比例、HMGB1水平作为自变量，采用非条件逐步回归分析，结果显示，年龄≥60 岁者死亡风险可能是年龄＜60 岁者的2.799 倍；器官衰竭数目≥2 个者死亡风险可能是器官衰竭数目＜2 个者的2.241 倍；APACHEⅡ评分≥18.53 分者死亡风险可能是APACHEⅡ评分＜18.53 分者的2.528 倍；SOFA 评分≥6.71 分者死亡风险可能是SOFA 评分＜6.71 分者的2.377 倍;入院后第5d Th17/Treg比例≥2.53 者死亡风险可能是入院后第5d Th17/Treg 比例＜2.53 者的2.311 倍;入院后第5d HMGB1≥50.61μg/L 者死亡风险可能是入院后第5d HMG B1＜50.61 μg/L 者的2.196 倍（P＜0.05）。见表4。

表4 脓毒症预后的Logistic多因素回归分析

3 讨论

相关研究显示[7,8]，机体炎症反应、免疫功能障碍可能参与脓毒症的发生、发展。HMGB1 可活跃于胞浆及细胞外,其异常表达在机体细胞炎症反应中起着重要作用[9]。本研究通过与脓毒症生存患者比较,脓毒症死亡患者入院后第1d、3d、5d的HMG B1水平更高，结合郭小芙等[10]研究考虑其机制可能由于脓毒症患者机体强烈炎症反应可大量释放HMGB1水平，从而抑制中性粒细胞凋亡，并还能结合受体晚期糖基化终产物受体、Toll 样受体，刺激核因子-κB 信号传导通路，激发氧化应激反应，引起炎症级联反应，介导多脏器功能损伤过程，从而提高患者病死风险。提示HMGB1水平介导炎症反应可能参与脓毒症发生、发展。Th17 具有促炎作用，其介导的促炎过程，会诱导单核-巨噬细胞及血管内皮细胞表达，进而促使肿瘤细胞坏死因子-α、IL-6 等炎症介质大量释放，加重多种靶器官损伤；Treg 具有负性调节作用，其介导抗炎过程可影响病原菌清除，导致机体持续感染[11]。大鼠实验可知[12]，脓毒症大鼠肠损伤机制与Treg/Th17细胞比例失衡存在一定相关性。本研究中，脓毒症死亡患者入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例过度高表达，这可能是由于Th17/Treg 比例失衡可增加促炎因子含量，清除病原体的同时加剧机体各器官损伤，进而增加多器官功能障碍综合征发生危险性，影响预后改善。

APACHEⅡ评分和SOFA 评分是重症监护室患者疾病严重程度及生存状况的系统之一,可及时反映病情变化，评估预后，指导临床采取有效的措施。本研究经Pearson 相关性分析发现，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平与脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA 评分均存在正相关性。说明Th17/Treg 比例、HMGB1与脓毒症患者病情危重程度具有密切联系。进一步经Logistic多因素回归分析，入院后第5d Th17/Treg 比例≥2.53、入院后第5d HMGB1≥50.61 μg/L 是脓毒症患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）。由此可见，早期明确Th17/Treg 比例、HMGB1水平，可为临床实施针对性脓毒症治疗、判断预后提供新思路。

综上可知，Th17/Treg 比例、HMGB1水平与脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA 评分均存在正相关性，上述指标水平异常表达，可为临床判断脓毒症病情、评估预后提供循证指导。