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晚发性强直性脊柱炎16例分析

2021-10-01陈祥芳俞宏瑞

风湿病与关节炎 2021年9期
关键词:回顾性分析强直性脊柱炎临床特点

陈祥芳 俞宏瑞

【摘 要】目的:探讨晚发性强直性脊柱炎的临床特点,以早期诊断和治疗,减少误诊、误治。方法:对16例资料完整的50岁以上发病的强直性脊柱炎患者进行回顾性分析,并进行随访。结果:16例患者中,男9例,女7例。发病时年龄为50~67岁,约占同时期患者总数的3.45%。其首次就诊时具有以下特点:主要为外周关节症状,仅轻度腰痛和活动受限,红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高多见。1例不明原因双下肢水肿,1例不明原因红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高,1例不明原因双下肢疼痛。结论:老年发病的强直性脊柱炎较为少见,易被误诊、误治,需引起重视。

【关键词】 强直性脊柱炎;晚发性;临床特点;外周关节;诊断;回顾性分析

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是常见风湿病,好发于青少年。1991年CALIN等[1]提出晚发性强直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis,LAS)的概念,并认为发病年龄在35~45岁。尽管目前对LAS没有明确定义,但多数报道和研究认为,发病年龄≥50岁为晚发性[2-3]。对于50岁以后发病的患者,要详细询问病史,有些患者20岁左右发病,症状持续几周或几个月后缓解,50岁以后再发病,这类患者不算晚发性,应从第1次发病开始算。

LAS与年轻人AS有所不同,掌握LAS的临床特征,对早期诊断和治疗起着重要作用。为探讨LAS的特点,笔者对诊治的16例资料完整的LAS患者进行回顾性分析并随访,现总结报道如下。

1 临床资料

选取2003年1月至2021年4月在福建医科大学附属福清市医院就诊的符合诊断标准的AS患者,有完整随访资料者464例,对其中资料完整的16例LAS患者进行回顾性分析,LAS患者占同时期患者总数的3.45%。随访时间最短1个月,最长14年。多数临床、实验室及影像学检查资料为首次就诊时所获。

2 结 果

16例LAS患者中,男9例,女7例;年龄51~67岁;就诊时病程最短4个月,最长8年。临床表现:7例明显关节疼痛,其中4例表现为渐进型。首发症状为膝、腕、肩、踝关节疼痛7例,其中晨僵3例,以膝关节受累为首发症状3例。

5例伴有腰痛、全身不适、疲劳等全身症状。受累近端指间、掌指关节明显肿胀1例;远端指间关节受累1例。查体4例有轻度腰部活动受限。后追踪有家族史4例。1例不明原因双下肢水肿

2个月,1例不明原因红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)明显升高,1例不明原因双下肢疼痛。

辅助检查:CRP(46.5±23.2)mg·L-1,ESR(58.8±31.7)mm·h-1;16例患者人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)均为阳性;肝功能、肾功能均正常。8例行关节X线检查,结果骶髂关节炎1例,正常4例,骨质疏松3例。16例患者就诊1个月至4年后均行骶髂关节MRI或CT检查,MRI提示骶髂关节炎,或CT检查均发现Ⅱ~Ⅳ级骶髂关节炎。并发症:2例并发双膝骨关节炎。伴随病:高血压病6例,冠心病1例。误诊情况:曾被误诊为类风湿关节炎、骨质疏松症、痛风、腰椎间盘突出症等。3例曾间断服用糖皮质激素。

治疗结果:16例患者均服用非甾体抗炎药、甲氨蝶呤和(或)柳氮磺吡啶,其中5例同时服用沙利度胺治疗。6例经非甾体抗炎药、甲氨蝶呤和(或)柳氮磺吡啶治疗无效后,改用生物制剂,其中4例运用依那西普,1例运用英夫利西单抗,1例运用阿达木单抗。治疗后病情好转,CRP、ESR下降,生活质量得到改善。

3 病案举例

患者,男,73岁,2011年4月25日就诊。以反复关节肿痛6年,再發3个月为主诉。患者入院前6年无明显诱因出现右膝关节疼痛,伴双手指、双手背肿胀,伴腰痛,未诊疗,逐渐累及双上臂,伴活动受限,曾就诊于外院查生化、血常规、尿常规、心电图均正常,类风湿因子19.2 IU·mL-1,ESR 83 mm·h-1,CRP 40.5 mg·mL-1,自服天麻壮骨丸未见好转,遂就诊于福建医科大学附属福清市医院门诊。查抗环瓜氨酸肽抗体阴性,抗角蛋白抗体阴性,HLA-B27阳性,考虑AS,先后予抗炎止痛、柳氮磺吡啶抑制免疫等治疗。其间出现右眼发红,眼科医师会诊考虑右眼葡萄膜炎,予对症治疗后好转。6年来未规范治疗。入院前3个月再发关节疼痛,累及左膝关节、左足关节、左踝关节及左髋关节,伴背部疼痛,遂再次就诊本院门诊。查体:心、肺、腹未见明显异常。左髋压痛,左膝关节肿胀、压痛。诊断:强直性脊柱炎。再服用抗炎止痛药,并加用依那西普每次25 mg,每周2次,治疗后2个月症状缓解。本例患者67岁发病,以外周关节肿痛为主要表现,轻微腰痛,容易被诊断为其他关节疾病。

4 讨 论

1983年法国学者报告,AS患者中,40岁以后发病者为3%~8%;土耳其学者认为,50岁以后发病的称为LAS,占总患病人数的7.9%[3]。西班牙风湿病学会的回顾性研究数据库队列1257例,50岁以上发病者占3.5%[4]。本组LAS病例约占同时期患者总数的3.45%,与西班牙的发病率相似。FELDTKELLER等[5]研究HLA-B27阳性与阴性AS患者的发病年龄、诊断延迟,发现945例AS患者的平均发病年龄为(25.1±8.5)岁,其中HLA-B27阳性患者发病年龄为(24.8±8.3)岁,阴性患者发病年龄为(27.7±10.0)岁。HLA-B27阴性患者40岁以上发病者占13%,高于阳性的5%。CHEN等[6]研究青少年、成人发病和LAS的临床功能和射线学差异,发现≥40岁的LAS占3.5%。

LAS患者比早发患者容易出现颈椎受累和下肢关节炎。LAS常被误诊为其他老年骨病,尤其是缺乏中轴症状的患者。LAS尚未被广泛重视,易被误诊。遇有外周关节症状表现的老年患者,要提高LAS警惕性,应与骨关节炎、纤维肌痛综合征、恶性肿瘤的风湿病样表现、骨质疏松症等鉴别。

文献报告LAS与中、青年AS比较,有以下特点:①发病年龄 > 45岁[7-8]。②性别:男、女性发病例数大致相等,比较接近1∶1,可见女性发病在老年后逐渐增多。③发病时临床症状:主要为外周关节症状。④实验室检查:贫血与ESR明显升高多见。⑤X线检查:骶髂关节炎较严重。法国学者研究认为,LAS患者容易出现足部水肿,背痛不常见[6]。腕关节超声评估显示总伸肌腱厚度增加[4]。

本组1例不明原因双下肢水肿,1例不明原因ESR、CRP明显升高,1例不明原因双下肢疼痛,均未见相关报道。

LAS的治疗有其特点:并非完全病情缓和,预后良好。罗薇等[8]认为,9例患者对非甾体抗炎药治疗反应差,对小剂量激素治疗敏感,建议可少用或不用非甾体抗炎药,直接短期内应用小剂量激素减轻病情,同时应用改善病情抗风湿药等。

脊柱关节炎的达标治疗原则也同样适用于老年人,但要求有一定的调整,尤其是生物制剂。KARAARSLAN等[3,9]报告生物制剂可用于治疗LAS,用法同年轻患者。应用生物制剂需要谨慎评估,经过个体化及规范化治疗,大多数患者的病情可以缓解。

参考文献

[1] CALIN A,ELSWOOD J,EDMUNDS L.Late onset ankylosing spondylitis:a distinct disorder?[J].Br J Rheumatol,1991,30(1):69-70.

[2] 徐艳,王文,于哲,等.老年强直性脊柱炎32例临床特点分析[J].风湿病与关节炎,2019,8(7):29-32.

[3] KARAARSLAN A,YILMAZ H,AYCAN H,et al.Demographic,clinical,and laboratory features of Turkish patients with late onset ankylosing spondylitis[J].Bosn J Basic Med Sci,2015,15(3):64-67.

[4] MANTILLA C,DEL PINO-MONTES J,COLLANTES-ESTEVEZ E,et al.Clinical features of late-onset ankylosing spondylitis:comparison with early-onset disease[J].J Rheumatol,2012,39(5):1008-1012.

[5] FELDTKELLER E,ASIM KHAN M,VAN DER HEIJ D,et al.Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs.positive patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int,2003,23(2):61-66.

[6] CHEN HA,CHEN CH,LIAO HT,et al.Clinical,functional,and radiographic differences among juvenile-onset,adult-onset,and late-onset ankylosing spondylitis[J].J Rheumatol,2012,39(5):1012-1018.

[7] 陳秀慧,邱明山,陈进春.晚发型强直性脊柱炎1例及相关文献复习[J].风湿病与关节炎,2017,6(2):58-60.

[8] 罗薇,阎小萍,金笛儿,等.晚发强直性脊柱炎十例临床分析[J].中华风湿病学杂志,2007,11(9):571-572.

[9] TOUSSIRO ?.Diagnosis and management of late-onset spondyloarthritis:implications of treat-to-target recommendations[J].Drug Aging,2015,32(7):515-524.

收稿日期:2021-05-25;修回日期:2021-06-29

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