我国糖尿病前期流行状况及防治进展

张曦元

[摘要] 糖尿病为慢性终身性疾病，是现存人类4大死亡原因之一，系由长期慢性高血糖与代谢紊乱导致的多种慢性并发症，难以逆转。预防糖尿病已成为世界公共卫生难题。我国是人口大国，糖尿病患病率已超过10%，糖尿病会产生多种并发症，与非糖尿病患者比较，糖尿病患者在患同种病症时，症状更加严重，治疗效果更差，当前糖尿病治疗费用已占我国整体医疗费用的12%左右，给我国人民及公共卫生体系造成巨大影响。糖尿病前期是正常人与糖尿病的中间状态，是一个可逆的过程，对该人群进行早期个体化、多样化、综合化的干预可降低糖尿病的发病危险性。现就我国糖尿病前期流行状况、糖尿病前期危险因素、生活方式干预、药物干预等方面进行综述，為糖尿病前期的预防与综合干预提供理论参考。

[关键词] 糖尿病前期;流行病学;饮食干预;运动干预;药物干预

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0184-04

Epidemic status and progress in prevention of prediabetes in my country

ZHANG Xiyuan

General Ward，Department of Geriatrics，Nanning First People's Hospital， Nanning   530022，China

[Abstract] Diabetes is a lifelong chronic disease and one of the four major causes of death in existing humans. It is a variety of chronic complications caused by long-term chronic hyperglycemia and metabolic disorders，which are difficult to reverse. Preventing diabetes has become a public health problem in the world. China is a country with a large population. The prevalence of diabetes has exceeded 10%. Diabetes can produce multiple complications. Compared with non-diabetic patients， diabetic patients have more severe symptoms and poorer treatment effects when suffering from the same disease. Current diabetes treatment costs have counted for about 12% of our country's overall medical expenses， which has had a huge impact on our people and the public health system. Prediabetes is an intermediate state between normal people and diabetes. It is a reversible process. Early individualized， diversified， and comprehensive interventions on this population can reduce the risk of diabetes. This article summarizes the prediabetes epidemic situation， prediabetes risk factors， lifestyle intervention， medicine intervention， etc.， to provide theoretical references for the prevention and comprehensive intervention of prediabetes.

[Key words] Prediabetes; Epidemiology; Diet intervention; Exercise intervention; Medicine intervention

糖尿病前期系指患者处于正常糖代谢与糖尿病（Diabetes，DM）之间的过渡阶段，通过一系列积极的干预措施可延缓甚至逆转其转化为DM。虽然糖尿病前期人群调查与报告中所采取的诊断方法与标准不尽相同，但研究结果均提示我国糖尿病前期发病率呈逐年上升趋势[1]。国际糖尿病联盟发布的报告认为，几乎全部的2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）患者，在发病前会经过糖尿病前期阶段[2]。糖尿病前期主要包括空腹血糖调节受损（Impaired fasting glucose，IFG）与糖耐量异常（Impaired glucose tolerance，IGT），在《卫生事业发展“十一五”规划纲要》中明确提出要做好慢性病工作，糖尿病的健康管理已纳入我国基本公共卫生服务内容，糖尿病前期干预迎来了新的挑战与机遇。基于此，现对我国糖尿病前期流行状况与防治措施进行综述。

1 我国糖尿病前期流行状况

2007—2008年在中华医学会糖尿病学分会组织下开展的一项大样本（14个城镇20岁以上人群中的4万多人）调查研究[3]结果显示，按WHO 1999标准，我国糖尿病前期患病率为15.5%;2010年针对我国的一项横截面调查研究[4]结果显示，按美国糖尿病协会2010标准，我国糖尿病前期患病率上升至50.1%，采用样本加权计算方法预测表明我国约有4.34亿糖尿病前期患者。2013年中国疾病预防控制中心通过慢性非传染性疾病监测系统，对298个监测点的179 347例人群进行调查[5]的结果显示，18岁及以上成人糖尿病前期患病率高达35.7%。有研究[6]认为，如果糖尿病前期患者未加以积极干预，20年内转化为糖尿病的几率高达93%，但通过大于6年的生活方式干预，糖尿病的发病率可能会下降43%。糖尿病前期主要表现为IFG与IGT。一项T2DM转归调查[7]结果显示，综合干预糖尿病前期患者1年后转归正常糖代谢率为11.64%;有流行病学调查[8]结果显示，成年人中每5～10年有25%～48%的IFG、IGT患者发展为T2DM;IGT患者在不干预治疗的情况下，每年有10%～15%的患者自然转归发展为T2DM。据国外一项长期观察研究[9]结果证实，每5～10年糖尿病前期患者中有1/3进展为DM，1/3患者维持原状态，1/3患者血糖恢复正常。

作为一个人口大国，特别是发展中国家的中国，糖尿病前期高患病率无疑会增加DM发病率，高发病率与致残、致死率会给医疗保健带来巨大的负担并对国民健康期望寿命产生直接影响，因此，防止糖尿病前期进展是降低DM也是降低医疗成本的最有效、合理方式。

2 糖尿病前期危险因素

糖尿病前期危险因素与DM较为类似，二者均属于糖代谢异常疾病，除已知固定因素如年龄、病史、家族史等外，更多的与患者自身不良生活方式如肥胖、高血脂等关系密切。吉林省成人糖尿病前期危险因素分析[10]结果显示，年龄≥40岁、高血压、腹型肥胖、总胆固醇（Total cholesterol，TC）过低、三酰甘油（TG）过高、高密度脂蛋白胆固醇过低均为危险因素。一项针对北京地区糖尿病前期人群进行7年的追踪调查研究[11]结果显示，腰围增加为糖尿病前期的主要危险因素。但一项系统研究[12]结果显示，血脂异常、吸烟、体育运动、家族病史、体重指数、腰围可能与糖尿病前期无相关性。2013年中国成人糖尿病前期地理分布及危险因素分析[13]结果显示，成人糖尿病前期流行率为16.6%：华南地区最高为18.3%，西北地区最低为13.1%;吸烟、饮酒、超重或肥胖、含糖饮料摄入、高血压、高胆固醇血症、高TG、高低密度/低高密度脂蛋白胆固醇血症等为糖尿病前期危险因素。此外，研究对危险因素做出地域性划分，表明不同地域间患病率与危险因素可能存在不同。总之，就目前已发现的危险因素而言，大多数是可控的，通过合理饮食、运动锻炼、减轻体重等生活方式干预可有效延缓甚至逆转其转化为DM。

3 生活方式干预

有研究[14]结果显示，进行为期6年的生活方式干预可让糖尿病前期患者进展为T2DM的风险下降43%，证实了生活方式干预可对糖尿病产生长期的后效应，这种后效应可延伸至停止干预措施后14年。可见生活方式干预在DM预防过程中的重要性。

3.1 饮食干预

对于糖尿病前期患者而言，控制饮食量与热量尤为重要。有研究[15]显示，糖尿病前期开始于脂肪与非脂肪组织中过多的游离脂肪酸堆积。荷兰的一项生活方式干预的研究[16]显示，摄入总热量中碳水化合物应占55%，蛋白质占10%～15%，脂肪占30%～35%。王洋等研究[17]中饮食干预每日摄入总热量为104.65～125.58 J/kg，总热量中碳水化合物占55%～65%，蛋白质占10%～15%，脂肪占25%～30%。随着人们物质生活水平的提升，饮食习惯各有差异，饮食干预开展难度较大，因此，有研究[18]表明，医务工作者应从患者饮食结构入手，了解患者饮食习惯，从饮食习惯中探索患者对饮食知识了解程度与不足之处;在血糖达标的前提下探索糖尿病前期患者无需禁食或偏食的人性化干预方法，增加糖尿病前期患者的饮食依从性。还有研究[19]指出，饮食干预应先食用富含膳食纤维蔬菜，再食含蛋白质或脂肪的食物，最后食用含碳水化合物主食，这一饮食顺序有助于改善糖尿病前期患者血糖水平及体质量指数，对糖尿病前期病情进展延缓有积极作用。饮食干预是生活方式干预中应用最为广泛，也是最容易干预的方式，但饮食干预效果与糖尿病前期患者自我管理能力息息相关，患者自我管理能力高，具有良好依从性，长期健康饮食可延缓DM的发生。本文认为对糖尿病前期患者开展饮食干预可联合社区、采用“互联网+”等方式，加强监督与指导作用，提升糖尿病前期患者自我管理能力，促进饮食干预效果。

3.2 运动干预

运动干预既是预防DM的有效手段，也是糖尿病前期的有效干预手段，但目前对何种运动方式进行干预最为有效还尚无定论。随着运动干预研究的不断深入，近年来运动处方不再是单一运动或单一类型，而更偏向于混合运动模式。

3.2.1 有氧运动  有氧运动具有运动强度较低、周期性、身体机能要求不高等特点，在糖尿病前期患者的运动处方中普遍运用，且种类较多如步行、跳绳、跑步等。李博文等[20]研究显示，有氧运动对糖尿病前期患者血浆代谢物有显著调节作用，可有效改善糖脂代谢潜在生物学标志性。曾志强等[21]研究显示，有氧运动可有效改善中老年糖尿病前期患者的糖脂代谢紊乱与ENPP1和TCF7L2基因表达。从当前研究结果来看，有氧运动虽然开展方式简单，受场地、气候、环境等影响较小，但运动效果与运动时间、运动方式、运动强度等相关，有必要对糖尿病前期患者开展规范化有氧运动健康教育，提升有氧运动效果。

3.2.2 抗阻运动  抗阻运动又称为力量性运动，多借助器材产生阻力如健身器材、弹力绳等，可达到与有氧运动相似的干预效果，且有助于提升患者的肌肉质量与体积。季红等[22]将80例糖尿病前期退休老人分為对照组与观察组，对照组开展常规饮食教育，观察组联合抗阻运动，6个月后发现观察组空腹血糖、胰岛素抵抗优于对照组。郑萍萍等[23]研究显示，规律的抗阻运动可有效降低糖尿病前期人群代谢水平。陈思妍等[24]开展的一项系统研究结果显示，有氧运动、抗阻运动及联合运动均可改善糖尿病前期患者的糖代谢，有氧运动在改善餐后2 h血糖方面效果最佳，抗阻运动在降低空腹血糖、糖化血红蛋白方面效果最佳，而联合运动成为改善胰岛素敏感的最佳方式。抗阻运动的开展依赖于健身器材，开展难度稍大于有氧运动，但抗阻运动效果优于有氧运动，针对身体机能良好的糖尿病前期患者应推荐抗阻运动，但针对老年人群应结合身体具体情况优先建议有氧运动，循序渐进。

3.2.3 高强度间歇训练  高强度间歇训练（High-intensity interval training，HIIT）是近些年运动处方的研究热点之一，具有运动强度高与耗时少等特点，非常适用于追求快节奏与休闲时间少的糖尿病前期人群。Kong等[25]报道显示，每周进行4次HIIT，共5周，可使超重与肥胖年轻女性血糖整体呈下降趋势。Lithgow等[26]报道显示，HIIT6周可明显改善超重与肥胖成人葡萄糖耐量，血糖水平与胰岛素浓度均呈降低趋势，但无法提升胰岛素敏感性。杨京辉等[27]报道显示，每周3次，共12周，可有效改善糖尿病前期人群空腹血糖与餐后2 h血糖。Savikj等[28]分析了不同时间进行HIIT对血糖效果的影响，发现上午开展HIIT可能会导致急性血糖增加，而下午开展HIIT更有益于改善血糖水平。

3.2.4 传统体育项目  传统体育项目如太极拳、八段锦、气功等，因其浓厚的文化沉淀基础在老年人群中热度较高。李文颢等[29]将90例糖尿病前期患者分为太极拳组与对照组，干预6个月，测定2、4、6个月空腹血糖、最大摄氧量及负荷运动时间，结果显示不同时点太极拳组各项指标均优于对照组，且太极拳组在干预2、4、6个月时各项指标均有改善。吴云川等[30]将100例糖尿病前期患者分为八段锦组、步行组与健康宣教组，干预6个月，比较3、6个月体质量指数、空腹血糖、餐后2 h血糖及生活质量，结果显示，不同时点八段锦组各项指标改善效果均优于其他组。朱君效等[31]将60例社区糖尿病前期患者分为对照组与干预组，对照组开展常规健康宣教与饮食指导，干预组联合回春功集中强化教练3个月，随访督导9个月，结果发现，干预组体质量指数、腰臀比、空腹血糖、糖化血红蛋白均低于对照组。随着养生观念深入人心，现我国各地均开展了不同传统体育项目，且落实到具体社区，社区选取具备项目能力的教练进行现场教学，深受老年人群喜爱。但应加强传统体育项目的宣传与指导，使更多糖尿病前期患者知晓与参与。

3.3 饮食干预联合运动干预

饮食干预主要通过饮食结构调节及摄入量限制达到并维持理想的血糖水平，包括控制高血压、血脂异常等，具体目标为超重或肥胖患者体质量指数达到或接近24 kg/m2，或体重下降至少7%。运动干预主要是通过运动训练（中等强度或剧烈强度运动至少150 min/周）达到增强胰岛素敏感性与血糖摄取。在《中国糖尿病前期临床干预专家共识（征求意见稿）》[32]中推荐合理膳食，控制摄入热量并进行中等强度运动，合理膳食主要以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低钠低糖低脂的多样化膳食模式;中等强度运动指有氧运动与抗阻运动的联合运动干预方式，一方面可避免运动单一性，增强患者运动依从性，另一方面可提升运动干预效果。王洋等[17]研究中运动组要求增加业余体力活动，增加活动量要大于每日1～2个运动单位（1个运动单位为消耗334.88 kJ热量），随访6年的结果发现可减少DM发生率41%。美国糖尿病预防计划研究[33]报道，低脂饮食与快走150 min/周，干预组DM发生率降低58%，平均随访3.2年，干预组血压、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验2 h血糖及胰岛素水平明显下降。武斌等[34]将63例糖尿病前期患者分为实验组与对照组，实验组采用中等强度有氧训练联合抗阻训练，干预12周，比较两组干预前后IFG、IGT、糖化血红蛋白、TG、体质量指数等指标，结果显示实验组干预后各项指标均优于对照组。从上述研究结果来看，饮食干预联合运动干预效果优于单一干预方法，且饮食干预联合运动干预的方法也是当前我国糖尿病前期患者的推荐干预方法。对糖尿病前期患者应首选饮食干预联合运动干预，一方面可强化干预效果，另一方面可使患者养成良好饮食、运动习惯，对延缓DM发生意义重大。

4 药物干预

《中国糖尿病前期临床干预专家共识（征求意见稿）》[32]中建议对糖尿病前期患者进行分层管理，较低风险者先实施生活方式干预，在干预6个月后未达到控制目标，或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者可启动药物干预。在糖尿病前期患者中进行药物干预的临床试验表明，部分药物可降低糖尿病前期人群进展为DM的风险，如当前应用较广泛的二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂等。《中国糖尿病前期临床干预专家共识（征求意见稿）》[32]中有报道显示，糖尿病前期人群应用二甲双胍与阿卡波糖安全性证据更加充分。二甲双胍在临床中应用已有50多年的历史，为当前全球应用最广泛的口服降糖药。虽然近年来有多个新型降糖药物出现，但二甲双胍仍然为全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物，也是T2DM和糖尿病前期患者的首选[35]。李艳平等[36]研究证实，阿卡波糖与二甲双胍在糖尿病前期治疗中效果肯定，且阿卡波糖预防糖尿病作用更好。

5 研究展望

虽然药物干预可降低DM风险，但考虑到患者接受程度、医保费用等因素影响，药物干预开展依然困难较大;且当前并无充分证据表明，药物干预具有长期疗效与卫生经济学效益。相对于药物干预，生活方式干预无额外经济费用，且在一定程度上延缓DM发生甚至逆转进展;加之我国经济飞速发展，快节奏生活方式的养成，缺乏锻炼人群日益庞大，因此，通过生活方式干预糖尿病前期具有巨大潜力。从运动医学角度来看，所有的DM患者均需要不同程度的強度运动，轻微的肢体运动可促进关节活动度改善，促进血液循环，改善骨骼肌血液供应，维持肢体正常活动，增加血糖消耗，改善血糖水平。而对于糖尿病前期患者，有氧运动、抗阻运动与HIIT不但可提高身体机能，还能改善患者代谢功能。在当前电子设备与网络指导下，可开展多途径运动指导，增强运动依从性，改善血糖、血脂与胰岛素抵抗等。

当前有仅半数的糖尿病前期患者没有得到确诊和规范化饮食运动干预，而部分已确诊的糖尿病前期患者都只是在家自行运动，缺乏专业化、规范化监督与指导，也没有标准化干预流程。糖尿病前期患者难以将生活方式改变落实到实处。今后还需要大量研究适合于糖尿病前期患者的饮食运动处方，才能为糖尿病前期患者饮食运动处方提供标准化依据。

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（收稿日期：2021-01-08）