食管黏膜延长预防食管吻合口瘘的临床研究

姚梦旭　　郑世营　　万翼龙　　蒋东

[关键词] 食管癌;术后吻合口瘘;食管黏膜延长;食管吻合方式

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0114-03

Clinical research on prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa

YAO Mengxu   ZHENG Shiying   WAN Yilong   JIANG Dong

Department of Chest Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou   215000， China

[Abstract] Objective To research the possibility in prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa. Methods The clinical data of 205 patients with esophageal cancer undergoing surgical treatment admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively， and they were divided into the observation group （n=65） and the control group （n=140）. Among them， patients with esophageal cancer in the observation group were treated with prolonged esophageal mucosa surgery， while those in the control group were treated with conventional surgery. The basic clinical data， surgical time， intraoperative bleeding volume and incidence of postoperative esophageal anastomosis fistula were compared between patients in the two groups. Results There was no statistically significant difference in the basic clinical data between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The incidence of esophageal anastomosis fistula in the observation group was 3.08%，which was significantly lower than that of 12.86% in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Prolonged esophageal mucosa can effectively prevent the occurrence of postoperative esophageal anastomosis fistula after esophageal cancer，which is a new method of esophagogastrostomy in a sense.

[Key words] Esophageal cancer; Postoperative esophageal anastomosis fistula; Prolonged esophageal mucosa; Esophageal anastomosis mode

食管癌占全球惡性肿瘤发病率的 1%～2%[1]，在世界常见癌症中占第6位，且发病率逐年增加。我国年均新发食管癌病例占全球50% 以上，病死率则位居恶性肿瘤的第4位[2]。食管癌主要组织学类型有鳞癌和腺癌2种，发生在日本、中国和东亚国家90%以上的食管癌为鳞状细胞癌。手术治疗不仅可以彻底切除癌变组织，同时还能清扫相应引流区域的淋巴结，从而延长患者的生存期并提高生活质量。因此，根治性手术仍然是治疗食管癌的首选。目前随着医疗技术的快速发展，已有多种替代治疗可以取代手术治疗，但外科手术治疗依然是主要治疗手段，食管癌的手术方式较多，合理的手术方式应尽可能满足肿瘤彻底切除、淋巴结彻底清扫以及减少手术并发症，然而食管癌的术后并发症特别是食管吻合口瘘的发生率一直居高不下。本研究主要观察食管黏膜延长预防食管吻合口瘘的效果，以期改善食管癌患者的预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月在本院胸外科接受手术治疗的205例食管癌患者的临床资料。纳入标准：①术前有明确的胃镜病理报告提示为食管恶性肿瘤;②术中采用管胃制作方法;③吻合方式为食管-管胃端侧器械吻合。排除标准：①术前检查发现远处转移无手术指征者;②合并有其他恶性肿瘤者;③合并严重的心肺器质性疾病者;④术前辅助放化疗者。按照上述标准，最终205例纳入研究，术前均经电子胃镜取活检病理证实为恶性肿瘤[3]。其中食管黏膜延长组（观察组）65例，非食管黏膜延长组（对照组）140例。观察组男46例，女19例;年龄46～84岁，中位年龄65岁;TNM分期：0期5例，Ⅰ期11例、Ⅱ期23例，Ⅲ期23例，Ⅳ期3例;其中吸烟18例，饮酒11例，高血压16例，糖尿病5例。对照组男107例，女33例;年龄47～86岁，中位年龄65岁;TNM分期：0期9例，Ⅰ期32例，Ⅱ期57例，Ⅲ期34例，Ⅳ期8例;其中吸烟46例，饮酒35例，高血压47例，糖尿病14例。两组在性别、年龄、TNM分期、吸烟饮酒史、术前清蛋白水平及基础疾病方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组  游离食管后，于肿瘤上方5 cm处上荷包钳，切开肌层，行食管黏膜延长（约3 mm），移走荷包钳，剪开4/5周延长的食管黏膜，无损伤血管钳固定黏膜，置入消化道吻合器钉座，荷包线固定，7号丝线结扎后将食管固定于钉座，切断剩下的1/5周食管黏膜，移去标本，修剪残端。管状胃成型后经食管床原位置入，于后壁次高点开口，置入吻合器机身，于胃后壁行食管-胃端侧吻合。

1.2.2 对照组  游离食管后，于肿瘤上方5 cm处上荷包钳，离断后移走荷包钳，无损伤血管钳固定食管端，置入消化道吻合器钉座，荷包线固定，7号丝线结扎后将食管固定于钉座，管状胃成型后经食管床原位置入，于后壁次高点开口，置入吻合器机身，于胃后壁行食管-胃端侧吻合。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量及术后吻合口瘘发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，通过Pearson χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而观察组的术后吻合口瘘发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

食管癌是由食管腺上皮或鳞状上皮的异常增生导致，引发因素则包括心理、环境及饮食习惯等[4]。其典型症状是进行性吞咽困难，术后一旦发生并发症，如食管吻合口瘘或吻合口狭窄，就会极大地影响患者的生活质量。食管癌的临床发病率较高，一旦发生术后并发症容易导致患者死亡，预后较差[5]。近年来，食管癌作为比较常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁我国居民的生命健康。我国食管癌的发病率和死亡率呈现逐年递增的趋势。一直以来，外科手术是治疗食管癌的主要手段。但手术治疗会出现各种近期或远期手术并发症，其中食管吻合口瘘发生率居高不下，一直困扰着一线临床医生。

食管吻合口瘘是食管癌术后早期最严重的并发症[6]。临床研究发现，食管癌术后吻合口瘘发生率约为17%，并与术前低清蛋白、吻合技术、术中失血量高和术后胃排空延迟的发生有显著相关性，而吻合口瘘和术中失血量高之间有显著相关性[7]。食管吻合口瘘的发生除了患者自身因素外，还与吻合方式和吻合技术有关。吻合口的缝合层次不能太多，不然容易造成食管肌层内翻甚至黏膜對合不良，这样会影响吻合口的局部血液循环，从而导致缺血、坏死、穿孔;吻合技术的不成熟会造成黏膜的缺损，这样就会形成吻合口溃疡，有可能导致局部感染穿孔，致使吻合口瘘形成，或形成长期不愈的吻合口炎，或形成吻合口瘢痕性狭窄。本研究采用食管胃黏膜延长吻合术可以避免过多的组织内翻，吻合时组织断端各个层次对合准确，避免黏膜凸出，黏膜对合严密使其无缺损，缝合后的吻合口腔内外光滑。该吻合法使食管吻合口瘘发生率明显减少，减低了住院死亡率，提高了患者生活质量。食管胃黏膜适当延长，可以充分利用食管黏膜下层，而毛细血管网就分布在黏膜下层中，能保证良好的血液循环，进而弥补食管只有肌层没有浆膜层愈合能力差的缺陷。本研究结果显示，观察组65例采用食管黏膜延长术，吻合口瘘的发生率为3.08%（2/65），低于文献报道的17%，该术式有效降低了吻合口瘘的发生率。其主要原因是：经动物实验和临床测量证实，食管切断后，黏膜层较肌层平均多收缩3 mm，在食管胃吻合时，因黏膜层对拢不齐肌肉容易夹在两缝线之间从而形成瘢痕组织，进而导致吻合口难以愈合[8]。本研究采用食管黏膜延长的方法避免了黏膜层与肌层回缩的不一致，可以有效减少因黏膜层的过多回缩导致的食管吻合口瘘[9]。

食管癌术后吻合口瘘的死亡率很高，因此，临床应从多环节多角度综合防治，积极找出导致食管癌根治术后发生吻合口瘘的影响因素，并做好预防措施，对降低食管吻合口瘘发生率，改善患者预后至关重要。术前如果发现患者有贫血和低蛋白血症应及时纠正，术中行管状胃与食管的吻合时应轻柔操作，以免损伤胃壁;胃大弯处大网膜血管应仔细结扎，谨防血肿形成;术中胃大弯处的网膜血管不宜修剪太多，不然会影响管状胃的血供;行胃管与食管吻合时注意周围的脂肪组织，不要将其夹在吻合口内，不然会影响吻合效果;吻合口需行单层间断加强，保证吻合没有缺漏;如果术中食管胃吻合不太理想，术后应适当延长禁食和胃肠减压时间，以保证吻合口的愈合[10]。

另有相关研究表明，腹部手术史、外周血管疾病史、术后应用呼吸机、胃供血动脉钙化均为导致食管癌根治术后发生吻合口瘘的独立危险因素[11-13]，术前COPD、病变位置及术后并发肺部感染则是术后吻合口瘘发生的独立高风险因素[12]。因此，积极加强围术期干预，术前积极改善患者肺功能，根据患者肿瘤部位选择合适的手术方式及合理选用抗生素减少肺部感染，可以在一定程度上降低食管癌术后吻合口瘘的发生[14-15]。

综上所述，食管黏膜延长术能较好地防止食管癌术后吻合口瘘的发生。因此，与传统的吻合方式相比，食管黏膜延长术具有更好的临床疗效。

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（收稿日期：2020-12-10）