武汉地区2018—2019年幽门螺杆菌菌株耐药性分析

苏成霞　　章茜　　聂璐　　陈建辉　　涂华　　胡运莲

[關键词] 幽门螺杆菌;耐药性;甲硝唑;克拉霉素;左氧氟沙星;四环素;呋喃唑酮;阿莫西林

[中图分类号] R574          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0023-04

Analysis of drug resistance of Helicobacter pylori strains in Wuhan region from 2018 to 2019

SU Chengxia1   ZHANG Qian1   NIE Lu1   CHEN Jianhui1   TU Hua2   HU Yunlian1

1.Department of Spleen and Stomach Disease， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 436072， China; 2.Health Examination Center， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 436072， China

[Abstract] Objective To investigate the in vitro sensitivity and drug resistance of Helicobacter pylori （Hp） strains to commonly used antibiotics in Wuhan region. Methods A total of 652 Hp patients diagnosed by 13C or 14C breath test in the Digestive Endoscopy Center of Guanggu Branch of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. The gastric mucosa biopsy specimen was cultured with Hp，and the Hp strains of patients with positive Hp culture were tested for antimicrobial susceptibility in vitro. The sensitivities of Hp to metronidazole，clarithromycin， levofloxacin， amoxicillin， furazolidone and tetracycline were detected. Results There were 430 patients with positive Hp culture，accounting for a positive rate of 65.95%. The drug resistance rates to metronidazole，clarithromycin and levofloxacin were 80.70%， 34.42% and 26.51%， respectively，while the drug resistance rates to amoxicillin，furazolidone and tetracycline were low. There were 178 strains with single drug resistant， among which there were 156 strains with single drug resistant to metronidazole（accounting for 36.28%）. There were 204 strains with multi-drug resistant （accounting for 47.44%）， among which there were 152 strains with dual drug resistant（accounting for 35.35%）， there were 49 strains with triple drug resistant （accounting for 11.40%）， and there were only 3 strains with quadruple drug resistance（accounting for 0.69%）. According to the results of Hp culture， the eradication rate in the precise quadruple therapy group was significantly higher than that in the empirical quadruple therapy group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The drug resistance rate of Hp to metronidazole， clarithromycin and levofloxacin in Wuhan region are high，and the multi-drug resistance is complex. It is suggested that tetracycline， furazolidone and amoxicillin or precise quadruple therapy should be selected for Hp therapy in Wuhan region.

[Key words] Helicobacter pylori; Drug resistance;Metronidazole; Clarithromycin; Levofloxacin; Tetracycline; Furazolidone; Amoxicillin

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃部感染最常见的病原体[1]，是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及MALT淋巴瘤的主要致病因子[1-2]，已被世界卫生组织（WHO）列为I类致癌因子[3]，我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，Hp感染性胃炎是一种感染（传染）性疾病[4]。我国人口众多，Hp感染高达50%～60%[5]。随着抗生素的不合理应用，Hp耐药率越来越高。我国一项多中心研究显示，Hp对甲硝唑的耐药率最高，为78.2%，其次是克拉霉素和左氧氟沙星，分别为22.1%、19.2%，阿莫西林和四环素的耐药率较低，分别为3.4%、1.9%[6]。目前为解决Hp耐药问题，我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐含铋剂的四联疗法（10～14 d）作为一线治疗方案，但其根除率也在逐年降低，而且存在显著的地区和人群差异[1，7]。因此，对某一地区Hp行培养及耐药菌株分析，指导本地区Hp用药方案，具有重要的临床价值，而近5年武汉地区无相关报道。本研究就武汉地区Hp耐药情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月湖北省中医院光谷院区消化内镜中心13C或14C呼气试验确诊的Hp患者652例，其中男365例，女287例，年龄18～73岁，平均（41.6±11.3）岁。取其胃黏膜活检标本行Hp培养，其中分离出Hp菌株的有430例。

1.2 纳入及排除标准、分组

1.2.1纳入标准[8]  ①有消化道症状者，年龄≥18岁，性别不限;②胃黏膜组织完整，未接受胃大部切除术者;③近1个月内未使用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂及铋剂，未使用抗生素类药物者;④停用抗凝药物1周以上者;⑤能耐受胃镜检查者。

1.2.2 排除标准[8]  ①年龄<18岁者;②胃大部切除术者;③近1个月内使用过PPI、H2受体拮抗剂及铋剂及抗生素类药物者;④长期口服抗凝剂及活血化瘀类药物者;⑤患严重心脑血管疾病而不能耐受胃镜检查者;⑥随访时脱落者。

1.2.3 分组  所有患者均签署知情同意。入组患者根据Hp培养结果选择以下两种根除方案的一种：①精准四联组共244例，为Hp培养阳性并成功回访患者，根据培养结果选择敏感的两种抗生素+艾司奥美拉唑肠溶片+枸橼酸铋钾颗粒;②经验四联组共98例，为Hp培养阴性并成功回访患者，选择阿莫西林+克拉霉素+艾司奥美拉唑肠溶片+枸橼酸铋钾颗粒，对阿莫西林过敏患者，抗生素选择呋喃唑酮+四环素方案。

1.3方法

1.3.1 实验仪器与试剂  14C呼气仪（海得威，型号：HUBT20），13C呼气仪（海得威，型号：HCBT- 01型），三气培养箱（Heal Force，型号：HF100），生物安全柜（Haier，型号：HR50-IIA2），Hp快速诊断试剂盒（尿素酶法）（购自上海惠泰，批号：20182400004），培养基（上海科马嘉哥伦比亚血平板，批号：20171006，20190102），一代使用含抗生素血平板，二代及药敏直接使用血平板，药敏用纸片（品牌：Oxoid;阿莫西林药敏片，批号：2463117），克拉霉素药敏片（批号：2455489），左氧氟沙星药敏片（批号：2499377），四环素药敏片（批号：2499355），呋喃唑酮药敏片（批号：2247380），甲硝唑药敏片（批号：2491388）。

1.3.2 治疗方法  服药方法及剂量参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]，具体如下：艾司奥美拉唑肠溶片（AstraZeneca，国药准字H20046379，规格：20 mg/片）20 mg/次，2次/d;阿莫西林分散片（山西同达药业有限公司，国药准字H20000493，规格：0.25 g/片）1.0 g/次，2次/d;克拉霉素分散片（金日制药，国药准字H19991029，规格：0.25 g/片）0.5 g/次，2次/d;甲硝唑分散片（亚宝药业太原制药有限公司，国药准字H14023992，规格：0.2 g/片）0.4 g/次，3次/d;盐酸左氧氟沙星胶囊（扬子江医药集团有限公司，国药准字H19990051，规格：0.1 g/粒）0.2 g/次，2次/d;呋喃唑酮片（陕西云鹏制药有限公司，国药准字H14023937，规格：0.1 g/片）0.1 g/次，2次/d;四环素片（陕西云鹏制药有限公司，国药准字H34020904，規格：0.25 g/片）0.5 g/次，3次/d;枸橼酸铋钾颗粒（丽珠集团丽珠制药，国药准字H10900086，规格：0.1 g/袋）0.2 g/次，2次/d。疗程为2周，停药1个月后复查呼气试验。

1.4观察指标

1.4.1 Hp培养方法  在胃镜直视下，胃镜医师使用一次性灭菌活检钳在距幽门3～5 cm的大弯侧和小弯侧各钳取组织2块（或病灶部位），其中1块行快速尿素酶试验，其余3块置入生理盐水溶液的离心管中均匀滚动，将含有菌株的溶液均匀接种在Hp培养基中，将样本置于37℃微需氧环境的培养箱中培养3～5 d，出现典型的Hp菌落为阳性，7 d后无菌生长为阴性。经细菌生化实验获得纯菌株，然后进行分离培养和增菌，制备菌液做药敏试验并保存菌种。

1.4.2 药敏试验  用纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，用生理盐水制成菌悬液，依法将菌液涂布在改良Skirrow培养基平皿上，均匀放置药敏纸片，继续在37℃微需氧环境的培养箱中培养48 h。参考美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[9]，判断标准为：甲硝唑<16 mm 、克拉霉素≤13 mm、左氧氟沙星<13 mm、阿莫西林<14 mm、呋喃唑酮≤14 mm、四环素≤14 mm，判定为耐药。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp阳性率与耐药率

在确诊的652例Hp患者中，Hp培养阳性患者为430例，阳性率为65.95%。Hp培养阳性患者对甲硝唑的耐药率最高，其次为克拉霉素与左氧氟沙星，对四环素、呋喃唑酮与阿莫西林耐药率均较低。见表1。

2.2 Hp单一耐药情况和多重耐药情况

在430例Hp培养阳性患者中，耐药菌株382株（占88.84%），对6种抗生素均敏感的菌株48株（占11.16%）。在耐药菌株382株中，单一耐药178株（占41.40%），其中，甲硝唑单一耐药最高，呋喃唑酮和四环素无单一耐药情况;多重耐药204株（占47.44%）。其中，双重耐药率较高，共152株（占35.35%）;三重耐药率次之，共49株（占11.40%）;四重耐药率较低，共3株（占0.69%）。见表2。

2.3精准四联组和经验四联组根除率比较

根据Hp培养结果，对430例阳性患者行精准四联治疗，成功回访244例患者，Hp培养阴性患者行经验四联治疗，成功回访共98例患者;精准四联组与经验四联组根除率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着人们对Hp感染认识的深入，杀菌治疗的指征也越来越激进[10]。Hp在十二指肠溃疡患者检出率为90%，胃溃疡患者检出率为70%～80%，成功根除Hp，不仅可以使消化性溃疡的复发率降至5%以下[11]，还能延缓MALT淋巴瘤的进程、预防胃癌的发生，而且可以对胃肠外疾病（包括心脑血管疾病、血液系统疾病、皮肤疾病、神经系统疾病等）的发生、发展起着重要的作用[12-13]。目前Hp的根除治疗主要使用四联疗法，PPI+两种抗生素+铋剂，抗生素的选择目前使用最多的为阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮及四环素。随着抗生素的不合理应用，甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星的耐药率也逐年上升，其中耐药率最高的为甲硝唑。有研究表明，武汉地区2007年Hp对甲硝唑的耐药率达67%[14]，2015年小样本统计Hp对甲硝唑的耐药率达58.1%、对克拉霉素的耐药率为19.4%[15]，而对左氧氟沙星的耐药率未见报道。

在单一耐药方面，本研究结果显示，通过对Hp的分离培养及药敏试验，得出Hp对甲硝唑的耐药率最高，其次为克拉霉素，两者均高于文献[14-15]报道。同时，本研究结果显示，Hp对左氧氟沙星的耐药率也较高，不容忽视。甲硝唑和克拉霉素高耐药率的产生，可能与本地区用药习惯有关。甲硝唑不但价格便宜，而且稳定性高，广泛应用于妇产科、口腔科、肝胆外科等;克拉霉素生物利用度高、体内抗菌活性强、副作用少，广泛应用于呼吸科、耳鼻喉科及外科等。在2014年公布的《京都全球幽门螺杆菌胃炎共识》提出，Hp对抗生素的耐药情况有很大的地区差异。在我国南方地区，患者可以选择耐药率低的左氧氟沙星进行治疗，北方地区患者则可以选用耐药率低的克拉霉素进行治疗。虽然阿莫西林在临床也被广泛应用，但其耐药率仍较低，可能与Hp对阿莫西林耐药的特殊机制有关，Hp并非通过产生β-内酰胺酶而对阿莫西林耐药[11]，因此，在根除Hp方案中阿莫西林可以重复使用。当阿莫西林联合四环素应用时，四环素通过干扰细菌组蛋白的合成以实现其抑菌作用，影响了阿莫西林与细菌壁的结合，进一步影响其杀菌作用[13，16]，因此不推荐阿莫西林和四环素联合应用。

在双重耐药方面，最多见的是甲硝唑+克拉霉素，其次是甲硝唑+左氧氟沙星，故在临床用药方面，应避免上述方案的选择。在三重耐药方面，最多见的为甲硝唑+克拉霉素+左氧氟沙星，其他耐药组合相对较少见。根据Hp培养和药敏试验，选择精准四联方案行抗Hp治疗，根除率较高;而采用克拉霉素及阿莫西林为主要抗生素的铋剂经验四联治疗，根除率较低，与文献[17]报道的根除率低于80%一致。章宏伟等[18]报道，采用阿莫西林及呋喃唑酮的四联疗法14 d，根除率可大大提高。但在使用呋喃唑酮的同时，应密切观察其副作用。一项纳入18项研究的 Meta 分析表明，含呋喃唑酮的四联疗法根除Hp的成功率为92.2%，且与呋喃唑酮使用剂量呈正相关[19]，随着呋喃唑酮剂量的增加，其导致的不良反应也增加，如发热、厌食等，严重者甚至导致急性溶血性贫血[20]。四环素在很多地区不易获得，且高剂量易引起明显的胃肠道反应，严重者可出现肝肾功能损害[4，21]，所以应在医生指导及监测下合理用药。

综上所述，武汉地区Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率较高，且多重耐药性较复杂，建议武汉地区Hp治疗可选用阿莫西林、四环素、呋喃唑酮，但应同时密切监测患者不良反应的发生。幽门螺杆菌菌株耐药性较复杂，必要时开展Hp耐药基因检测，进行CYP2C19基因多态性分析，以便给出个性化的Hp治疗与根治方案并定期复查与回访。

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（收稿日期：2020-12-16）