新中国成立以来村卫生所功能定位的历史变迁

熊子钦 张凡

摘要：三农问题是关系到中国未来发展、现代化建设进程的基础性、根本性、关键性问题，农村医疗卫生发展状况很大程度上影响着我国整体现代化水平。我国对农村医疗卫生事业研究众多，但更多是对于制度发展，政策演变等宏观层面进行探讨，而缺乏对于“村卫生所”具体的讨论。村卫生所作为直接与村民接触、为村民服务，对村民和政府相关组织负责，落实国家具体政策的机构，对基层卫生事业的发展起着关键性作用。近年来村卫生所在转型过程中频频遇到挑战，因此，对新中国成立以来村卫生所功能定位的历史演变进行深入的系统性探究，从而发现问题、得到启发，为村卫生所未来发展指明道路很有必要。

关键词：农村医疗;村卫生所

1新中国成立初期对村卫生所建设的初步探索

新中国成立初期，百废待兴，霍乱、天花等烈性传染病在我国盛行，农村缺医少药的现象导致村民只能借助求神拜佛、寻求巫医等方式治疗疾病。1949年刚解放时，全国的卫生情况不尽如人意。据资料显示，1949年全国各级各类医院仅2600个，门诊所769个，全部床位80000张[1]，基层卫生情况更糟糕，当时国内虽设有少量县卫生院，但广大农村除少数中医诊所和中药铺外，基本没有医疗卫生组织机构和相关设施。面对严峻的卫生形势，党中央开始全力着手解决国内卫生问题。1950年4月14日，卫生部发布《关于1950年医政工作指示》对全国卫生机构的恢复和建立、组织编制、卫生人员管理等工作，做出具体部署。在疫情泛滥的背景下以防疫为中心开始在农村大规模建立相关组织机构——卫生防疫站。正是新中国成立时的大背景决定了首先建立的农村基层卫生组织并不是一步到位的“村卫生所”，而是从县、区开始设立的防疫站。1953年1月，政务院第167次会议批准在全国范围内建立卫生防疫站这些遍及全国的防疫站为后来在全国农村逐步建立起来的县、乡、村三级卫生保健体系奠定了基本格局，随着国内疫情和卫生状况好转，农村防疫站的功能开始增多，并向多元化发展，原先的防疫站便开始进一步演化为新的组织机构。当然，除了卫生防疫站，国家还筹备建立了其他相关组织形成卫生网络共同应对国内卫生危机，它们也成为了村卫生所的“前身”之一。1950年8月7日至19日，中央卫生部与军委卫生部联合召开第一届全国卫生工作会议，会议特别对村卫生工作做出决定，提出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，每个乡都要有医疗卫生组织，农村要兴办集体所有制的联合诊所[1]。1951年4月卫生部发布的《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》明确指出：要在建立健全县卫生院的同时，逐步建立区卫生所，实现县有卫生院、区有卫生所、乡有卫生委员、村有卫生员[1]。由此可见，此时，由于国家资源有限以及国家卫生建设基础薄弱的现状，从上而下建立卫生组织，卫生所还停留在“区”的层面，暂管负责区域的乡村卫生，而在后续的建设中，县卫生院、区卫生所便负责乡、村卫生所的组织建设，因此这个时期县卫生院、区卫生所的部分职能自然过渡到相应区域的村卫生所。

就全国情况而言，到1951年底，全国建立县级卫生院的达91.2%[2]。区、村卫生机关采取公办、公私合办、民办公助、联合诊所、医药合作社等形式发展。1951年起，乡村地区开始兴办各种类型的联合诊所。1955年起，随着农村合作化运动的发展，在山西、河北、河南等省，有部分农业生产合作社集資举办农村保健站，实行集体保健医疗制度[3]，釆取收“保健费”的办法解决医生报酬，社员看病收药费、免收诊费及其他劳务费。1955年冬，卫生部调查并肯定了合作医疗省高平县米山乡农业社联办保健站的经验[2]，从此，由农业社集资联办的保健站有了较快发展。

2社会主义建设时期村卫生所曲折转型

国民经济恢复时期和“一五”时期是农村基层卫生组织发展较快的时期，这个时期是我国从新民主主义到社会主义的转变时期。这个时期的前三年，党和国家的主要任务是建立新民主主义的政治制度和经济制度，迅速恢复国民经济。国民经济恢复时期结束后，党中央提出过渡时期的总路线，开始对个体农业、手工业和资本主义工商业进行社会主义改造，并开始进行以发展国民经济第一个五年计划为标志的大规模经济建设。随着国民经济的恢复和发展，随着社会主义改造的推动，特别是农村互助合作运动的发展，我国的农村基层卫生组织也得到了迅速发展。到1957年，已建立的农村基层卫生组织有：区卫生所、乡村卫生站、联合诊所、农业社保健站等。其中区卫生所有一万三千余所，农业社保健站一万余所，联合诊所的数量最多，已达五万余所。

1958年，在经济和医疗技术等各方面条件都还未具备的情况下，把大部分农村联合诊所、保健站等合并成公社卫生院，其造成的严重后果是农村基层卫生组织机构设置过于集中，医疗点减少，最初建立起来的医疗组织大面积减少，遭到破坏，使群众看病不再方便，给农民看病造成负担，实际上可以说是农村基层卫生组织建设的倒退。

1961年1月，党的第八届九中全会确定了调整经济的八字方针，从此我国国民经济进入调整阶段。其中卫生系统贯彻调整方针的工作重点是调整农村基层卫生组织。其核心内容是恢复医务人员集体所有制和人权、财权、管理权的下放。卫生部于1962年8月2日发布的《关于调整农村基层组织问题的意见（草案）》[2]指出农村基层医疗机构，除设在较大集镇，其技术力量、设备、规模等符合医院条件者可称为医院或卫生院，一般不称医院或卫生院。《关于调整农村基层卫生组织问题和意见》和《关于农村联合医疗机构和开业医生管理办法》，对调整农村基层卫生组织的具体政策和措施做出明确规定。主要内容是：“农村基层卫生组织在相当长的时期内，应以医生集体举办为主要形式;少数确有条件的公社、生产大队可以举办;允许医生个人开业;县以下国家办的区卫生所、地区医院等，可以转为集体办（少数情况特殊的地区可保留一部分，作为县医院的派出机构）”。

在经历了“大跃进”受挫后的国民经济调整，毛泽东对医疗卫生工作更加关注，就如何解决这些问题发出一系列重要指示，其中1964年“六二六”指示对农村医疗工作的建设起到了重大影响。“六二六”指示对当前国家医疗卫生工作严厉批评，卫生部在《关于把卫生工作重点放到农村的报告》中特别提出“整顿农村卫生组织”的问题，关于把“占多数”的“医生集体办”的卫生组织逐步转为“社队举办”“国家办”的规定[2]，使人民公社化时期一度发生困难的农村医疗卫生组织在资金上再次取得集体经济支持有了政策保障，使乡村医疗卫生组织功能的发挥重获活力。农村卫生工作出现根本性变化，全国5万多个农村公社基本上都建立起了卫生院。

1966年5月，“”爆发。“文化大革命”将党在社会主义建设道路上“左”的思想错误推向极致，就在农村合作医疗全国上下“一片红”，大兴乡村医疗建设，“赤脚医生”广泛存在的同时，“文革”这场内乱对公社卫生院和农村基层卫生组织造成了一定程度的破坏。好的一面是，全国上下大兴合作医疗，公社卫生组织大量培养赤脚医生，下放到农村基层，给农民带来了切实帮助——解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难，使“预防为主”的方针真正落实在行动上，赤脚医生与合作医疗、县乡村三级医疗卫生网，被誉为解决我国农村缺医少药问题的“三件法宝”[2]。不好的是组织上乱了、思想上乱了、政策上乱了、医疗秩序乱了。放在历史的角度和长远的角度，文革时期合作医疗和赤脚医生的盛行实际上是村卫生所发展道路上的一场“噩梦”。

3 改革开放时期村卫生所的挑战与改革

1978年，家庭联产承包责任制的出现使得长期以人民公社集体经济为依托的合作医疗制度受到巨大沖击，包干到户使农民对土地拥有了自己的经营权，收入的提高使原先以集体经济为依托的合作医疗发生动摇。不仅如此，卫生部将它看成是文革时期“极左”的产物而排斥，一些地方错误的把“合作医疗”看作是在增加农民负担，在这样经济和政治的双重打压下，合作医疗开始大面积解体。赤脚医生开始以联合办医、个人承包的形式开业，生产大队将卫生所承包给一般社员或赤脚医生并定期收取费用。从此，以盈利为目的，重治疗轻预防、胡乱收费的现象随之出现。在赤脚医生已改行的部分地方，合作医疗停办，预防接种、计划生育没人管，农民看病、吃药、新法接生找不到人，农村缺医少药的状况又严重起来，一些疾病的发病率再次回升[2]。在这一阶段，农村卫生事业非但没有得到发展，反而有所削弱，这主要表现为国家和集体对农村卫生事业的投入在本来就不足的情况下明显减少，农村卫生技术人才大量流失，三级医疗预防保健网受到严重冲击，不少地方的农村基层卫生机构和合作医疗保荐制度解体，个体行医失去控制，乱收费、高收费、缺医少药状况较严重。1980年1月召开的全国卫生厅局长会议提出要分期分批地搞好农村卫生事业建设，1981年2月27日，由国务院转批的卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》提出：凡经考核、相当于中专水平的赤脚医生，发给“乡村医生”证书，使其在村卫生所重新发挥职能。1982，随着家庭联产承包责任制全面推行、“政社合一”人民公社体制废除，大队一级卫生机构的组织形式更加灵活多样，除大队集体办之外，还有公社卫生院派设医疗点、赤脚医生个人承包等多种形式。通过改革，农村卫生组织扩大了自主权，实行了多种形式的责、权、利相结合的责任制，打破了“大锅饭”，调动了广大职工的积极性，出现了前所未有的生机和活力。

1990年3月，根据中国政府的有关承诺，在深入调研的基础上，卫生部等五部门联合发布了《我国农村实现“ 2000年人人享有卫生保健"的规划目标》[2]，提出：我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。1991年1月21日，全国卫生厅局长会议在北京召开，会议指出：发展农村卫生事业是当务之急，各级政府应为农村卫生事业的发展创造必要条件，建立以县级医疗卫生机构为技术指导中心、以乡镇卫生院为枢纽、以村卫生所室为基础的三级医疗预防保健网[2]。

随着1992年中共十四大的召开，我国建立社会主义市场经济体制的改革目标确立，这是我国进一步深化经济体制改革、加快我国生产力发展的伟大创举，但遗憾的是，在社会主义市场经济发展过程当中，有关部门未能真正理解经济体制改革，将卫生系统的改革也列入国有企业改革的行列，提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的改革思路，对并未完全发展起来的乡村卫生组织过度放手;一方面导致最基层医疗卫生事业的发展再次陷入缺乏强有力的经济支持的境地;另一方面导致部分组织为创造盈利而滥用处方权，“看病难、看病贵”的问题日益显现[2]，不仅加重了农民的负担，还在一定程度上迅速失去几十年来建立起来的农民对村医（“赤脚医生”）的信任，三级网络面临崩坏的现状。特别是乡、村两级卫生组织，绝大部分是在计划经济体制下依靠农村集体力量兴办起来的，经历市场经济的改革后，许多卫生院、（所）经费补偿渠道枯竭，各类基础设施落后、老化，面临解体。再次在危难之际，许多地方卫生院、卫生所工作人员自发改变运作模式，自给自足，艰苦奋斗，把濒临倒闭的卫生组织救活，走向欣欣向荣之路，为全国上下提供了基层卫生组织转型的典范。在农村卫生发展困难之际，人民群众运用实践的智慧，为农村卫生改革的未来指明了方向。

4 新世纪创新下村卫生所的新定位

进入二十一世纪以来，中国特色社会主义建设进入全新的阶段，农村基层卫生组织也做出了相应改变。

2001年，根据《关于农村卫生改革与发展的指导意见》的精神，专家提出：乡镇卫生院的管理体制应变乡办乡管为县乡共管、以县为主。为巩固和完善农村卫生服务网，乡镇卫生院的所有制要以公有制为主，可以由政府和集体投资举办或合作经营。2002年10月中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫服务生工作的决定》[2]，强调了县、乡、村卫生机构之间开展纵向合作，加强业务技术的合作与互补。鼓励县级医疗卫生机构联办或机构之间承办乡镇卫生院，乡镇卫生院联办或承办村卫生室。首次正式提出 “新型农村合作医疗”的概念和目标。要求在2010年前，在全国农村建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度这“四个建立”。

值得注意的是，进入二十一世纪以来，与二十世纪后半叶相比，无论是在农村基层卫生制度创新还是在管理规范上，国家关注的重点更多地落在“乡、镇”一级，对“村卫生所”直接的规定越来越少，更多地下放到乡、镇卫生院自行管理，这不仅与市场经济的发展，政府简政放权的改革密切相关，在一定程度上还与农民对医疗卫生的需求和观念的改变有关，随着社会经济的发展，农村人口对生活质量的要求提高，往乡、镇搬迁，去往更大城市发展的人口增多，滞留村庄的人口数量减少，随着新农村的建设，村民生活水平进一步提高，对健康水平的要求增多，加之交通网络的发展，出行的便利，在数量众多的村卫生所从基础设施和人员配备上都无法匹敌乡（镇）卫生院综合实力的现实情况之下，更多的村民在除开头疼感冒等小病小痛之外更愿意去到相对水平较高的乡（镇）卫生院甚至县医院，农民的需求决定着国家加大对乡（镇）卫生院的建设而适度减少对村卫生所的直接管理。当然，以上观点仅是笔者在文献梳理时的猜想，还有待实地调研的进一步考证。而这样的规律在后续的国家政策中确实有迹可循。

2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见。其中提出：进一步完善医疗体系——县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。2012年，国务院提出加强县级卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。2013年，提出明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例。2016年12月27日，国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知，大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设。

从近十年的国家政策可以看出，国家越来越强调县级行政部门对乡、村卫生机构的管理，推进乡、村卫生组织一体化管理，更加强调高级医院对基层卫生组织的支援，并且随着科技的发展，大力提倡远程医疗服务系统的建设，用信息化科技化的手段将城市医疗资源引入农村卫生组织。

從二十世纪五六十年代到二十一世纪一二十年代村卫生所的地位已经从建设初期的“国家卫生政策的关键执行者”变为现今“乡村卫生事业建设的重要工具性载体”，近七十年的曲折发展与变迁，村卫生所存在的目的从治疗传染病、宣传科学观念、意识形态、执行国家政策等变为切实满足人民对于健康生活的需求，村卫生所各类问题的出现与解决从与最初社会主义建设道路上所有制问题的摇摆不定相关到现在源自人民需求的不断改变的促进，从私有到集体所有再回到私有最后以公有制为主各种所有制共存，在进入二十一世纪，经济科技高速发展，人民对美好生活的需求越来越多的决胜小康的新时代，原本村卫生所的角色已逐渐不满足现实的需要，缩减数量、一体化管理、精简人员，采用简易的，科技化的方式为农民提供最简单的服务，满足农民日常生活中最基本的医药需求，其实是不可阻挡的潮流与趋势。不可否认的是农民在“看病”“治病”的需求上与村卫生所的互动逐渐减少，也不可否认部分地区的村卫生所已经“形同虚设”，但也应看到某些地区的农民依旧缺乏医药资源而村卫生所迟迟得不到更好的建设，农村的病人不是“客源”，村卫生所需要反思的不是如何留住“客人”，而是在结合当地经济发展情况，思考如何上下联动，切实满足农民对医药的需求。潮流无可阻挡，但发展有先有后，在农村卫生建设问题上也应时刻保持“差别化”的思想，如在东部经济发达地区，例如上海城郊乡村，在完全有满足配套远程诊治设备，以及部分农村到城区的公共交通高度发达，半小时便可到达的的情况下，传统“村卫生所”的存在是否还有必要？在网络科技还并未完全普及到农村老人的西部山区，远程诊治，合并管理是否会加重农民的负担？在乡村医疗建设中还有很多类似的问题等待被提出，不同地区具体的情况还有待进一步考察，更多新颖的观点措施有待创造，对于近百年来农村卫生组织发展梳理的意义就在于此，从历史的脉络中看到潮流的趋势，指引未来的发展道路。

参考文献：

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