膝关节置换术后患者的出院准备度与疼痛程度的相关性分析

石小荣，陈前芬，朱吉，农锦文，陈章慧，许海梅，刘伟

(广西医科大学第二附属医院骨科，广西 南宁 530007)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨囊变、硬化，关节间隙减小和关节边缘骨质增生为病理特征的慢性疾病，临床上常以疼痛为主要表现，逐渐进展为行走受限[1]，KOA发病率约为8.1%，老年人群发病较多，症状可严重影响生活质量[2]。人工膝关节置换术从上世纪八十年代引进国内，目前已经发展为一个成熟的、常规的手术技术，用于治疗多种原因导致的中老年膝关节严重疼痛、严重活动障碍及畸形[3]。随着疾病诊断相关分组和加速康复理念在骨科手术上的普遍应用，通过规范化和针对性的护理方式，合理有效地运用医疗资源，旨在缩短患者住院周期，减轻患者经济负担[4-5]。1979年有学者提出出院准备度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，即医护在出院前对患者进行生理、心理和社会方面综合素质评估，以期在一定程度上了解患者出院后、进入社会、继续康复的能力[6]。已有研究显示，高水平的出院准备度具有促进患者从住院到院外康复过度、降低术后并发症发生率、缩短恢复时间等优点[7-9]。本研究分析2017年8月至2020年6月广西医科大学第二附属医院骨科行人工全膝关节置换术的46例患者的出院准备度与疼痛视觉评分(visual analogue scale，VAS)的相关性，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入标准：(1)根据影像学表现，符合膝关节骨关节炎诊断标准者[2]；(2)首次行单侧全膝关节置换术；(3)无精神异常、认知及交流障碍的；(4)年龄55～85岁，征得患者本人和家属知情同意的。排除标准：(1)老年痴呆症和精神疾病等认知功能障碍的患者及沟通交流障碍的患者；(2)出院前未能在家属看扶及助行器辅助下下地者；(3)合并感染、静脉血栓、其他部位骨折、肿瘤者。本研究获得广西医科大学第二附属医院伦理委员会批准，获得所有患者本人知情同意。

共纳入患者46例，男28例，女18例；年龄56～81岁，平均(65.80±7.41)岁。

1.2 方法 采用问卷调查方式研究，发放46份问卷，回收46份，回收率100%。调查问卷包括：(1)一般情况调查表，包括性别、年龄、职业、文化程度、医疗费用支付方式、住院天数等。(2)采用林佑桦等[10]改良后适用于中国人的RHDS表，具有个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度12条目，Cronbach’s α系数为0.89。(3)采用VAS评分，患者根据自我感受的疼痛从0～10之间选择一个数字。0分表示不痛；1～3分轻度疼痛，不影响工作生活；4～6分中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。

膝关节置换术后，医护需做好后期康复计划，鼓励患者做好康复锻炼，提升患者满意率，提高患者出院准备度。术后康复治疗程序：(1)术后当日，垫高足跟，抬高患肢休息，避免褥疮；(2)术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习，休息时抬高患肢，开始平衡、协调性练习，下地站立练习，练习扶双拐或助行器行走；(3)术后第2～4天，持续被动运动(continuous psssive motion，CPM )屈伸范围逐步增加至0°～100°；(4)术后第5天，进行器械抗阻，等张收缩肌力练习；(5)术后第2周，增加下蹲练习；(6)术后第3～6周，以增强关节活动度为主，提高步行能力。术后常用的康复训练方法：(1)股四头肌等长练习：仰卧位或坐位患膝伸直，在不增加疼痛的前提下进行等长收缩股四头肌练习；(2)腘绳肌等长练习：仰卧位或坐位患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下进行腘绳肌等长练习；(3)伸膝练习：坐位或仰卧位，足跟垫高，空出小腿及膝关节，保持20～30分钟，必要时可于膝上加重物；(4)直抬腿练习：仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬高，力量增强后改为坐位，并可在踝关节处加适量符合以强化练习；(5)髌骨松动术：以手指指腹或掌根推髌骨边缘，向上下左右缓慢推髌骨，每方向10～20次，每天2～3次。

2 结 果

在年龄、文化程度、医疗费用支付方式、住院天数方面，患者出院准备度总分差异有统计学意义，性别、职业方面，患者出院准备度总分差异无统计学意义(见表1)。

表1 不同特征KOA关节患者的出院准备度比较

患者RHDS得分为(96.48±6.02)分，处于高水平，3个维度中条目均分最高的是个人状态，其次是预期性支持，最后是适应能力(见表2)。

表2 患者术后RHD得分分)

46例患者均获随访，随访时间4～17个月，平均(7.09±1.21)个月。术后患者下肢疼痛明显缓解，术后3个月行走时下肢无明显不适，可完成日常轻体力活动(见表3)。

表3 患者术后VAS评分分)

患者术后RHDS总分及3个维度得分均与患者出院前2 h的VAS呈负相关(P<0.05)，其中与VAS相关性最强的是适应能力，其次是预期性支持，相关性最弱的是个人状态(P<0.05，见表4)。

表4 出院准备度与VAS的相关性分析

3 讨 论

3.1 膝关节置换患者出院准备度现状 国内现有研究表明，膝关节置换术后患者的出院准备度处于较高水平[11]，本研究中出院准备总分为(96.48±6.02)分，优于与髋关节置换、脊柱手术等其他骨科大手术出院准备度[12-13]，其原因在于膝关节术后能够较早下地活动以及进行各种康复训练[14]。出院准备度中的个人状态体现在疼痛程度、体力和精力的改善，适应能力是患者对出院时和返家后日常生活的能力、自我照顾事项和依从性的评价；预期性支持则是患者在日常生活和医疗照护方面可获得的帮助的情况。

本研究结果显示，膝关节置换术后患者的个人状态处于高水平，主要取决于膝关节疼痛减轻后，患者心理负担随之减轻，主观上能够认可手术治疗的适应性和有效性，同时也提高了预期性支持。预期性支持处于高水平，与患者能够在围手术期得到充分的医疗和家庭支持有关，在康复师和责任护士系统规范的康复指导下，出院后通过电话、微信等方式反馈病情，及时解决患者问题，给予患者更多的理解和帮助，从而增强患者康复信心。适应能力处于中等水平，虽然在医护的共同努力下可以增强患者对术后康复知识的了解，但由于膝关节手术创伤大，短期内对人工关节适应存在磨合期，加上患者术后在院康复时间较短，出于自身保护心理，在家时行走功能锻炼不足，少数患者传统观念认为人工关节属于外来异物，康复信心不足。

因此，在住院期间，医护人员通过指导患者进行康复锻炼，以预防深静脉血栓形成，增强下肢肌肉收缩力，提高治疗效果，可以提升个人状态和适应能力。同时，为了缩短患者康复时间，还应重视患者的预期性支持状态，医护和亲属多鼓励和关爱患者，树立康复信心；有关部门还可建议多元化康复中心，以便为出院患者提供持续性的医疗资源。

3.2 膝关节置换患者出院前疼痛程度评估 本研究46例患者，入院时VAS(7.09±1.21)分，为重度疼痛；出院前2 h VAS(2.93±1.47)分，末次随访时VAS(1.33±0.63)，为轻度疼痛；出院前2 h患者疼痛评分明显降低，出院时不需或仅带少量轻中度口服止痛药物。张建等[15]对186例行髋膝关节置换的患者进行疼痛分析，认为在加速康复理念下，良好的出院准备可以达到减轻疼痛以及止痛药物使用引起的胃肠道反应，能够明显缩短住院天数，提升满意率。科室着重加强病房无痛化管理，采用多种止痛方式和联合应用止痛药物模式，以达到较好的止痛效果[16]。值得一提的是，本研究中有29例术后行CPM功能锻炼患者的VAS(3.31±1.44)分高于另外17例未行CPM患者的(2.29±1.31)分。也有人不提倡使用CPM机进行功能锻炼，认为对减轻膝关节置换术后下肢疼痛没有明显作用[17]，其原因可能为CPM过度锻炼后不利于膝关节周围软组织水肿的吸收，但出院准备度分析显示，CPM辅助治疗的患者个人状态和适应能力要优于未行CPM辅助的患者，因此我们仍建议膝关节置换术后至出院前行CPM康复治疗。

3.3 膝关节置换患者出院准备度与疼痛程度之间的相关性 本研究结果显示，出院准备度水平与下肢疼痛之间呈负相关，出院准备度高水平的患者，出院前2 h的VAS评分较低，疼痛得到明显改善，这与文曹丽等[18]在骨科大手术患者出院准备度与疼痛的相关性研究结果相符。本研究三个维度中，个人能力与VAS评分最具相关性，其次是预期性支持，最弱的是适应能力。膝关节骨关节炎治疗的目的是减轻疼痛、延缓病情进展、维持关节功能、提高生活质量。膝关节置换术后，患者膝关节逐渐恢复功能和疼痛评分降低，各项影像学及生理指标改善，尤其是行走能力恢复，使患者对手术效果和医疗质量满意，心情、体力、精神状况改善，因而个人状态得分较高。其次为预期性支持，患者得到良好教育，有助于缓解围手术期的焦虑和抑郁症状，增强康复信心，并提高患者满意度，减少并发症。膝关节置换为骨科大手术，有一定的并发症发生率，应提高患者的依从性，强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度，鼓励吹气球、咳嗽排痰、早离床行走等训练，提升心肺功能，患者出院后做好术后随访，有利于提供精细的医疗干预。本研究发现得分较低的患者表现为KOA病程较长、患侧肌肉萎缩导致主动训练耐力下降、患者对膝关节置换术的认知和功能锻炼的知识领会不充分、置换后的患者需要时间接受膝关节运动模式改变。因此，医护人员需重视对患者疼痛知识和疼痛程度的评估，通过精细化的护理措施和多模式镇痛方案，缓解患者的疼痛。

3.4 研究的不足 首先，本研究仅纳入本院46例患者，之后可扩大样本量，进行多地区、多中心研究。其次，除了疼痛因素，基础疾病的种类、出血量、白蛋白水平、麻醉方式、静脉血栓的预防也是影响患者出院准备度的要素，还需要进行更多的研究和分析。

本研究结果提示，行膝关节置换手术的患者的出院准备度处于高水平对其膝关节功能恢复具有重要意义，出院时患者疼痛改善明显，掌握了一定的康复知识，出院后健康结局更可观。