ERAS胃肠道管理方案在腰椎后路融合术患者中的应用

齐琼，曾立云，潘莺燕

(1.湖南省人民医院脊柱外科，湖南 长沙 410005；2.中南大学湘雅护理学院，湖南长沙 410013；3.中南大学湘雅二医院临床护理学教研室，湖南 长沙 410012)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是常见腰椎退行性疾病，该疾病以慢性腰腿痛为主要临床症状，严重者伴肢体感觉、运动、大小便功能障碍。我国LDH发病率约为0.95%，好发于青壮年[1]，严重影响患者生活质量。腰椎后路融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前临床治疗腰椎间盘突出症的最主要术式[2]。传统观念认为，患者在术前需进行严格的胃肠道准备：术前禁饮4～6 h、禁食8～12 h[3]，手术前1 d晚上行机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)，即口服导泄剂或灌肠清洁肠道。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在国内外快速发展，该理念提倡手术患者缩短禁食、禁饮时间(麻醉诱导前禁固体食物6 h、禁液体2 h)，取消MBP[4]。ERAS在脊柱外科手术领域中的应用还处于发展阶段，暂未形成专科化的标准临床路径和诊疗指南[5]。另外，PLIF手术术中腹压增高(手术体位为俯卧位)，手术时间长、创伤大、出血量多，术后胃肠道应激反应大、绝对卧床时间长，部分医生担心新的方案可能出现术中患者误吸胃内反流物或引起非计划性排便，并可能增加术后便秘的发生率，是否应推广ERAS胃肠道管理方案尚存争议。本研究将对比ERAS与传统胃肠道管理方案对患者的影响，以期为临床实践提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖南省人民医院医院脊柱外科2019年4月至2020年1月因LDH收治入院，并拟行腰椎PLIF的患者80例为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)完善检查并诊断为腰椎间盘突出症伴或不伴椎管狭窄症，病程>3个月；(3)自愿参加本研究。排除标准：(1)合并脊柱骨折、脊髓损伤、马尾神经损伤者；(2)合并消化道疾病(胃溃疡、胃炎、肠炎等)、电解质紊乱、困难气道、糖尿病者或其他严重疾病者；(3)有长期便秘史或术前发生腹胀便秘者；(4)无法正常沟通交流者。入选病例按随机数字表法分为试验组与对照组各40例，两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 患者术中均行经气道插管麻醉方式进行全身麻醉，围术期实行统一的手术知识宣教、心理护理、用药指导、引流管护理、功能锻炼等。对照组：采取传统胃肠道管理方案。(1)患者术前1 d晚上21：30时行大量不保留灌肠法(温热0.9%氯化钠1 000 mL)清洁肠道；(2)术前1 d晚上22：00时开始禁食(乳制品及所有固体食物)，手术当天0：00时开始禁饮；(3)手术结束后，患者麻醉清醒且手术结束时间≥4 h方可饮水，术后6 h无恶心呕吐不适方可进食清流质，进而逐渐转为普食。试验组：采用ERAS胃肠道管理方案。(1)患者术前1 d晚上不行肠道清洁；(2)为缩短禁食、禁饮时间，将患者手术台次安排在首台，术前6 h(手术日02：00时)开始禁食(乳制品及所有固体食物)，术前2h(手术日06：00时)口服250 mL葡萄糖注射液后开始禁饮；(3)手术结束后，患者麻醉清醒且手术结束时间≥2 h即可饮水，术后4 h无恶心呕吐不适即可进食。两组患者不同胃肠道管理方案见表2。

1.3 观察指标与研究工具

1.3.1 术中误吸与非计划性排便发生率 由手术室护士进行观察记录患者手术过程中发生误吸、排便的人数。

1.3.2 术后胃肠道管理记录表 (1)采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[6]评估两组患者术后6 h的口渴与饥饿程度；(2)记录术后首次排气时间、排便时间、是否便秘、术后住院天数；(3)采用患者便秘症状自评量表(patient assessment of constipation sympotoms，PAC-SYM)[7]评估患者术后10 d内便秘症状和严重程度，该量表包括3个维度(腹部症状、直肠症状、粪便症状)，共12个项目。采用Likert5评分方法，将“无”、“轻度”、“中度”、“重度”、“极重度”，分别计0～4分，得分越高便秘症状越严重；(4)采用胃肠道症状积分量表(gastrointestinal symptom score，GIS)[8]评估两组患者术后10 d内胃肠道消化情况。该量表包括10个常见的消化不良症状：恶心、胃部不适感、呕吐、腹胀、痉挛性上腹痛、早饱、反酸/烧心、食欲不振、胸骨后不适、胸骨后/上腹痛，采用Likert5评分方法，将“无”、“轻度”、“中度”、“重度”、“极重度”，分别计0～4分，得分越高消化不良症状越严重。

2 结 果

2.1 两组手术前后禁饮、禁食总时长比较 结果显示，禁饮时长：试验组280～690 min，平均(528.13±71.59)min；对照组1 050～2 980 min，平均(1 483.08±485.99)min。禁食时长：试验组1 020～2 790 min，平均(1 328.63±272.64)min；对照组1 230～3 360 min，平均(1 635.38±357.51)min。两组患者手术前后禁饮、禁食总时长比较差异有统计学意义(P<0.001，见表3)。

表3 两组患者手术前后禁饮、禁食总时长比较

2.2 两组评价指标比较 结果显示，两组患者均未发生术中误吸、术中非计划性排便情况；试验组术后口渴程度得分平均为(1.98±1.44)分，对照组平均为(7.48±1.59)分；试验组术后饥饿程度得分平均为(1.55±1.44)分，对照组平均为(3.98±2.39)分，两组术后口渴、饥饿程度得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，试验组术后口渴、饥饿程度较对照组显著降低；试验组术后首次排气时间平均为(14.75±5.25)h，对照组为(18.60±5.02)h，差异有统计学意义(P<0.001)，试验组术后首次排气时间较对照组缩短；试验组术后首次排便时间平均为(3.85±1.86)d，对照组为(3.88±2.35)d，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后便秘的发生率比较，试验组为40%(16例)，对照组为57.5%(23例)，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后GIS评分平均为(8.78±1.67)分，对照组平均为(10.68±2.49)分，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组的GIS评分较对照组低；试验组的术后PAC-SYM评分平均为(15.25±5.11)分，对照组平均为(17.13±7.32)分，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组的术后住院天数平均为(12.93±4.17)d，对照组平均为(11.73±4.14)d，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组评价指标比较

3 讨 论

3.1 ERAS胃肠道管理方案可以改善患者术后主观体验 本研究中，试验组禁饮、禁食总时长显著短于对照组，术后6 h患者饥饿、口渴程度显著低于对照组(P<0.001)，与Tosun等[9-11]研究结果一致。PLIF是骨科大手术，受交感神经及肾上腺素分泌增加的影响，患者机体代谢亢奋，需要大量营养[12]，而禁食状态下机体会抑制胰岛素分泌，促进分解代谢激素的释放(如胰高血糖素和皮质醇)[13]反而加重了机体代谢负担，此时患者营养得不到补充，肝糖原储备大量消耗，血糖下降，出现口渴、饥饿、焦虑、头晕、低血容量等不良反应。本研究试验组患者术前禁食乳制品及所有固体食物的时间相对宽松，没有严格按照午夜即禁食的标准，术后尽早恢复经口进食，缓解了由于禁食和手术引起的高代谢状态。另外，术前2 h给予葡萄糖液体250 mL口服，可以增加胰岛素水平，可以维持胰高血糖素储备，减少蛋白质分解，降低酸中毒、胰岛素抵抗的发生率[14]。

一方面，长时间禁食、禁饮不仅使患者产生饥饿、口渴感，而且可引起空腹饥饿痛、反酸；另一方面，MBP常导致机械性肠道黏膜受损，大便次数增加、腹泻，甚至恶心、呕吐、水电解质紊乱[15-16]。术前MBP和长时间禁食、禁饮均会使肠道菌群失调[17-18]，不利于胃肠道内环境平衡。本研究应用GIS量表调查了患者术后10 d内胃肠道症状主观临床资料，结果显示试验组评分低于对照组(P<0.05)。可见，行传统胃肠道管理方案组的患者术后胃肠道不良症状体验多于试验组。

3.2 ERAS胃肠道管理方案可以促进患者术后早期肠蠕动恢复 在本研究中患者术后首次排气时间早于对照组(P<0.001)与胡艳杰等[19]取消结肠癌术患者术前MBP、左红霞等[20]缩短剖宫产术前禁食、禁饮时间的研究结果一致。首次排气时间一直被认为腹部外科手术术后肠蠕动恢复的重要指标，说明本研究试验组措施可以促进患者术后肠蠕动恢复。而颜文等[21]在经皮内镜椎间盘切除术患者中的研究认为，患者术前禁饮食时间长短与排气不相关，分析可能与本研究设计的饮食时间点不同有关，本研究中试验组与对照组患者禁食、禁饮总时长差异更大，不仅术前推迟禁固体食物时间、术前2 h饮碳水化合物，而且术后提早进食，可能更能反应结局差异。有研究证实[22-23]，术前口服碳水化合物与术后早期进食均能缩短术后肠蠕动恢复的时间。另外，取消MBP，减少对肠道菌群的干扰，对肠蠕动的恢复也有积极意义。本研究数据显示，患者术后首次排气时间均在24 h之内，因此，ERAS胃肠道管理方案可以促进患者术后早期肠蠕动恢复。

本研究中术后首次排便时间两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与武永胜等[24]的研究结果一致。患者术后首次排便时间分布在术后1～11 d，平均3.94 d。然而有研究显示[20]，缩短禁食、禁饮时间或取消MBP能使结直肠术、剖宫产术后首次排便时间提前，分析原因可能与PLIF患者术后卧床时间更长和手术牵拉引起的交感神经兴奋有关：卧床期间人体活动量减少，肠道蠕动减慢，排便反射减弱；PLIF手术牵拉使交感神经兴奋引起胃肠功能紊乱症状[25]。PLIF患者长时间卧床与手术刺激成为影响排便的主要因素，胃肠道管理方式对首次排便时间的影响不大。因此，ERAS胃肠道管理方案在对PLIF患者胃肠道恢复的促进作用主要体现在早期的肠蠕动恢复方面。

3.3 ERAS胃肠道管理方案不增加手术并发症的发生 传统的胃肠道管理方式，为了预防患者术中误吸、呕吐引起窒息或吸入性肺炎，防止在麻醉状态下患者术中排便污染手术台，禁食、禁饮时间宁长勿短，术前肠道清洁度宁高勿低。本研究中两组患者均未发生术中误吸与排便，与颜文等[21]的研究相同，但不排除还需要多中心、大样本量的研究佐证。文献显示，术中发生意外排便的报导较少，缩短禁饮、禁食时间不增加误吸风险得到了较多学者肯定。由于手术麻醉前2 h饮用的清饮料，在胃内90 min内会完全排空[26]，因此，即使PLIF采用俯卧位的手术体位增加了腹压，也不易使胃内容物经口涌出而发生误吸。董长玲等[27]将ERAS全程理念应用在腰椎间盘突出症患者围手术期护理中，简化了术前胃肠道准备，结果显示并未增加并发症的发生率。

术后胃肠功能障碍(functional gastrointestinal disorder，FGID)是外科手术常见并发症，国外外科手术后FGID发生率可达45.3%。严重的术后FGID可能发展为肠梗阻，延长住院时间。术后麻痹性肠梗阻是腰椎手术常见并发症，发生率为7%～9%[28]。本研究显示，不仅试验组患者GIS评分低于对照组，而且两组术后10 d内便秘发生率、PAC-SYM、术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见仅有术前胃肠道准备的差异对患者术后数日的胃肠道功能影响不大，这与颜文等[21]研究结果一致。总之，ERAS胃肠道管理方案不会增加PLIF患者术中误吸所致的窒息或吸入性肺炎、术后便秘等并发症的风险。

综上所述，ERAS理念的胃肠道管理方案是以减少患者手术应激，降低术后并发症为目的的优化措施，缩短禁食、禁饮时间并取消术前MBP可以改善腰椎间盘突出症PLIF手术患者围术期主观体验，促进术后早期肠蠕动恢复，不会增加便秘发生率、延长术后住院时间，同时可以降低医疗干预，提高医疗效率，可临床推广应用。