基于倾向性评分匹配法的腹腔镜与开腹胃癌根治术后并发症的比较

吴文涛，姚 坦，魏鲲鹏

(安徽医科大学附属六安医院，安徽 六安 237000)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在全球各种恶性肿瘤新发病例中排第五位，在我国其发病率居于首位[1,2]。绝大多数的胃癌属于腺癌，早期无明显症状，常与胃炎、胃溃疡等慢性疾病症状相似，易被忽略[3]。目前胃癌主要的治疗方法为胃部分切除或全部切除的手术治疗，术后出现的并发症是医生尤为关注的问题[4]。随着医学技术研究的发展，一种新的外科手术方式—腹腔镜手术开始广泛性的应用。腹腔镜手术对患者来说具有损伤小和手术时间短的优势，但与开腹胃癌根治术相比需要医生操作更精细，且其术后产生并发症的情况尚不明确[5]。本研究旨在应用倾向性评分匹配法，比较腹腔镜手术的胃癌根治术和传统的开腹胃癌根治术的术后后并发症发生情况，期望在以后的腹腔镜胃癌手术应用的安全性评价提供研究基础。

1 材料与方法

1.1一般资料:本研究采用回顾性的研究方法，分析我院胃肠外科于2019年1月至2019年12月接受胃癌手术的患者共有60例，其中LG组32例，OG组28例；男性35例，女性25例。纳入的标准：①由我院经验丰富的医生根据临床症状和病理检验报告确诊为原发性胃癌，纳入患者病理分期包括T1～T4a分期Nc～N3分期及M0；②年龄范围为最小18岁，最大年龄不超过75周岁；③之前未进行胃部其他外科手术。排除标准：①合并严重系统性疾病、急诊手术者；②合并其他部位恶性病变者；③术前放、化疗者，联合重要脏器切除者。收集患者基本信息：性别、年龄、体重指数(BMI)；临床信息：美国麻醉师协会(ASA)评分、肿瘤大小、胃部的切除面积、肿瘤的分化程度、TNM分期等基线数据。

1.2手术方式:腹腔镜手术和开腹手术均由我院具有5年以上胃部手术经验的医生团队完成。胃切除范围具体根据肿瘤大小和生长的位置决定是进行胃全切除、远端的胃切除还是近端的胃切除[6]。胃部分切除术选择残胃后壁胃与空肠侧吻合手术，采用优先采用Roux-en-Y术式后考虑采用Billroth Ⅱ 术式进行重建[7]。全胃切除术则选择端侧吻合食管空肠吻合手术。

1.3术后并发症:并发症认为是胃切除手术术后一个月内出现的与手术相关的不良反应，其并发症的分类按照2018年国际胃癌协会和日本胃癌协会制定的共识。并发症严重程度的分类评价采用Clavien-Dindo分级系统。Ⅰ级：与术后的自然病程发生偏移的任何并发的症状，主要为应用止吐药、镇痛药、输液和退烧药等；Ⅱ级：Ⅰ级并发症基础上加上输血和全胃肠外营养支持；Ⅲ级：需要外科、内镜、放射介入治疗；Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉；Ⅳ级：威胁生命的并发症(包括中枢神经系统并发症)需要间断监护或重症监护室(ICU)治疗，Ⅳa：1个器官功能不全(包括透析)，Ⅳb：多器官功能不全；Ⅴ级：死亡。其中Ⅰ级并发症大多不具有重要的临床意义[8]。患者并发症分级一般按照最严重的进行分级。

1.4统计学分析:本研究中采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)来均衡实验组和对照组的混杂偏倚并减少回顾性研究产生的误差。分析过程中将两组性别、年龄、ASA、肿瘤分期等不均衡的协变量放入倾向性评分匹配中，之后运用Logistic回归分析计算其倾向性的评分值，最后根据倾向性评分值采用最小毗邻法对两组个体相近的进行1∶1匹配。匹配倾向性评分由R3.6.1及MatchIt包完成，卡钳值设置为0.1[9]。数据录入及其分析应用SPSS24.0软件。研究数据计量资料符合正态分布的采用均数±标准差的形式进行描述，反之采用中位数和四分位数的形式进行描述；计数的资料采用频率或构成比进行描述。差异分析：计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或秩和检验，检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1两组基线资料比较:两组在匹配前LG组32人，OG组28人，显示肿瘤直径(P=0.011)、胃切除范围(P=0.004)、肿瘤位置(P<0.001)，TNM分期(P<0.001)，均具有显著性统计学差异。之后我们对两组进行倾向性评分匹配使两组均为25个患者，并使两组基线数据均衡可比。见表1。

表1 两组基线资料及PSM结果

2.2两组并发症的比较:LG组和OG组在匹配前总的并发症发生率分别为28%和43%，OG组大于LG组(P<0.05)，匹配后总的并发症发生率OG组44%大于LG组的32%，差异具有统计学意义(P<0.009)。匹配前Clavien-Dindo分级显示LG组≤Ⅱ级最多(13%)，≥Ⅳ级最少(3%)；OG组Ⅲa级和Ⅲb级最多均占14%，≤Ⅱ级和≥Ⅳ级最少占7%，两组间Clavien-Dindo分级差异具有统计学意义(P<0.001)。匹配后LG组仍是≤Ⅱ级患者最多(16%)，≥Ⅳ级最少(0.00%)；OG组Ⅲb级最多，占总并发症的20%，≤Ⅱ级最少(4%)，两者Clavien-Dindo分级差异仍具有统计学意义(P<0.001)。匹配前胸腔感染及积液、肠梗阻、术后出血、脏器功能障碍两组差异均具有统计学意义(P<0.05)，表现为OG组发病率大于LG组。匹配后胸腔感染及积液、吻合口瘘、术后出血、脏器功能障碍差异具有统计学意义(P<0.05)，除吻合口瘘以外，其他均显示OG组发病率大于LG组,见表2。

表2 两组术后并发症比较及PSM结果n(%)

3 讨 论

倾向性匹配评分的方法因其有降低临床研究的混杂因素的作用目前被广泛性的应用。本研究利用倾向性匹配评分方法，针对基线资料包括性别、年龄、BMI、TNM分期、ASA分级、肿瘤直径、位置、病理分期进行匹配。匹配后LG组和OG组基线资料差异均无统计学意义。我们通过运用倾向性评分匹配法减少了混杂因素产生的潜在偏移，保证两组患者基线资料的可比性，使研究结果可信度更高。

有研究表明传统的开腹手术虽适用范围广，但其术后恢复缓慢、创口大[10]。术后的疼痛反应使患者拒绝早期下床运动、恐惧咳嗽，导致肺部感染和肠梗阻的发病率较高，有可能诱发重症肺炎、吻合口瘘等并发症。腹腔镜现已广泛地应用于癌症外科治疗，因为胃部组织较为特殊，有较多的胃供应血管、复杂的淋巴转移途径、解剖层面较多的特点，其在手术中应用的安全性还有待探究[11]。本研究在总的并发症发病率中，匹配前后均显示OG组高于LG组，两者差异具有统计学意义Clavien-Dindo术后并发症分级系统是目前国际上评价癌症术后并发症的最具公信力的标准[12]，本研究对于术后并发症进行Clavien-Dindo分级，匹配前后结果均表现为OG组在高分级发病率高，而LG组在低分级发病率高。有学者探讨腹腔镜胃癌根治术后并发症及其影响因素分析中得出相似的结论，LG组在≤Ⅱ级中高于其他级别[13]。陈维等[14]在进展期胃癌开腹手术和腹腔镜手术对比发现腹腔镜手术与开腹手术临床效果一致，但是其术后恢复更快，疼痛感较轻，并发症发生率也有所降低。

大量文献报道已经证实，腹腔镜作为一种外科手术，在把握好适应症的前提下，在胃癌治疗领域已经取得良好的治疗效果，且具有手术视野更清晰、解剖更细致、术后炎症反应轻微、疼痛轻等诸多优点。本研究中PSM匹配后，胸腔感染及积液、术后出血、脏器功能在两组间具有统计学意义，且表现OG组发病率高于LG组，与以往的研究一致。但是匹配后LG组吻合口瘘发病率高于OG组，可能与本研究样本量的限制，还有待于进一步研究。

综上，LG相比OG对于胃癌根治术有着并发症发生率少的优势，有较好的应用前景。