思维导图干预对老年髋关节置换术患者日常生活能力及并发症的影响

肖玉华 胡永林 宋新建 华永萍 黄菊 陈虹 耿桂灵 陈茜

我国已进入老龄化社会，因骨质疏松导致的髋部骨折是老年人常见致命性损伤之一[1]。老年髋部骨折具有发病率高、致残率高、病死率高、经济负担重及生活质量低的特点，给家庭及社会带来沉重负担[2-4]。虽然髋关节置换术是治疗髋部骨折的主要手术方式[5-6]，但是术后感染、疼痛、血栓、便秘及压疮等常见并发症，在很大程度上影响了老年患者的生活质量和预后[7]。良好的健康教育有助于提高患者髋关节功能，减少因卧床引起的并发症，促进康复[8]。老年患者受年龄、认知及理解等因素的影响，对书面或口头的传统健康宣教缺乏理解，健康宣教效果不明显，患者及家属很难获得足够的康复护理知识及技能，术后康复锻炼的依从性不高，严重影响生活质量。研究表明,思维导图法可提高患者的健康教育效果[9]。思维导图是用于学习和记忆的有效辅助工具，它运用图文并重的技巧，把学习内容关键词与图像、颜色等建立记忆链接，充分运用左右脑的机能，利用记忆、阅读、思维的规律，协助学习者进行高级思维和有效记忆[10]，使学习者对知识记忆与应用更加方便迅速，尤其是老年人及文化水平低的患者，效果尤佳。本研究对接受髋关节置换术的老年患者应用思维导图干预措施，探讨其对改善患者ADL能力及预防并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年9月—2019年8月医院住院的患者76例为研究对象，纳入条件：年龄≥60岁以上髋关节置换术患者；神志清楚，无严重精神障碍；有一定的理解能力和沟通能力；四肢肌力正常；双眼视力或矫正视力1.0以上；入组时改良Barthel指数评分大于20分。排除条件：排除心、肺、肝、肾等器官功能障碍；严重认知功能障碍及不配合者；病理性骨折；色盲；严重突发事件终止者。本研究已通过我院伦理委员会批准，入组患者均自愿参加并签署知情同意书。按组间基本特征匹配原则分为对照组36例和观察组40例。对照组中男15例，女21例；年龄75.32± 7.16 岁；手术类型：全髋置换13例， 股骨头置换14例，骨水泥9例。观察组中男17例，女23例；年龄76.28± 6.94 岁；疾病类型：全髋置换16例， 股骨头置换14例，骨水泥10例。两组患者性别、年龄、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规方式进行健康教育指导，包括入院时、术前、术后、出院时的健康宣教，发放健康教育手册，对患者及家属的提问随时进行解答指导，出院后的电话随访等等。主要内容：疾病相关知识介绍，术后功能锻炼、用药知识、心理指导、自护方法及日常生活能力指导等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用思维导图指导日常生活活动（ADL），具体措施如下：

（1）成立思维导图健康教育小组：由1名骨科医生、1名康复医学科医生、3名护士 (至少1名副主任护师以上职称)和2名康复治疗师组成，由小组成员参照日常生活活动（ADL）能力，改良Barthel指数评定10项内容[11]，结合术后患者的需要、康复训练计划和注意事项，选择其中如厕、转移、步行、进食、梳洗、穿衣6个模块作为关键词，制定髋关节置换术后ADL指导内容。

（2）思维导图的设计与制定：由中心关键词“日常生活能力”发散出分支，分别为如厕、转移、步行、进食、梳洗、穿衣。详细描述患者术后在日常生活活动中的自我护理方法和技巧。用不同颜色的图形、字体分解设计，绘制成髋关节置换老年患者ADL能力指导思维导图图片并塑封，以便保存及长期使用，见图1。

图1 髋关节置换老年患者术后日常生活能力指导思维导图

（3）思维导图干预方法：患者入院后由责任护士将此图片携至床旁对患者及家属进行教育、示范，再由患者当场复述一遍，对于未能掌握的部分再进行纠正，直到掌握为止。指导后将此图片交给患者保存，方便其随时取阅，加深理解和记忆。患者出院时人手一份思维导图，以利于开展延续护理服务。具体内容如下：①如厕。术后3个月内避免髋关节屈曲＞90°，如选用加高的坐便器如厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸、健腿屈曲缓慢坐下；避免低位坐起、两腿交叉、跷二郎腿等不良姿势，并注意不侧身弯腰或过度向前屈曲，保护髋关节，防止脱位。②转移。平卧时避免患侧髋内收过身体中线、伸髋外旋、屈髋内旋等动作，尽量向患侧翻身，卧位到坐位时，鼓励患者借助双臂支撑力量坐起，便于控制患腿屈髋角度，坐位到站位时，健侧足在后患足在前，双手支撑助行器扶手，保持在起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋＜90°，切忌利用辅助架将自己拉起，坐位时膝关节水平高度不能超过髋关节。③行走。起初用助行器辅助，待重心稳定再用双拐，患侧下肢由不负重→少部分负重→部分负重→完全负重，循序渐进，同时应防止患腿内收过中线。④饮食。老年患者通常卧床时间长，肠胃蠕动较慢，出现消化功能退化；建议多摄入高蛋白、高纤维素、高维生素的易消化食物，以清淡为主，多吃水果以及绿色蔬菜，保持大小便通畅；鼓励补充钙质及维生素D，多食用牛奶及奶制品、豆类、虾皮、海带、紫菜等含钙丰富的食品，适当晒太阳。⑤梳洗：坐位梳洗应保持患侧屈髋＜90°，髋膝踝中立位。⑥穿衣。穿裤子时先患侧后健侧，伸髋屈膝体位穿袜子，尽量穿无带鞋。

1.3 评价指标

（1）相关知识掌握率：采用本院自制的健康教育效果评价表，包括饮食、术后体位、功能锻炼、预防并发症、心理等方面的内容共10题，评分标准为：不知晓记0分、部分知晓为1分、知晓为2分，总分20分，得分≥16分为掌握程度较好。上述问卷经医疗、康复及护理等5名专家制订和审阅，专家认为问卷具有较好的信效度(问卷折半信度0.90，Cronbach’sα系数为0.786)；由责任护士发放调查问卷，分别在健康教育后由患者自行填写，各种原因无法完成的患者，由家属或小组成员逐项解释后帮助其填写；发放问卷76份，回收76份，回收率100%。

（2）ADL能 力 评 定：采 用MBI（Modified Barthel Index）指数评价，总分为100分，分值越高自理能力越强。两组分别于术后第2天、两周末由责任护士对患者进行评定。③出院后，每周电话随访，术后4周患者回医院骨科门诊复诊，未复诊者责任护士上门随访，收集整理相关数据，最终完成76例，无脱落。

（3）并发症：比较两组患者并发症的发生情况，选择髋关节置换术后常见并发症包括肺部感染、压力性损伤、下肢静脉血栓3项。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 14.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关知识掌握率及术后ADL能力比较

经过思维导图指导干预后，观察组相关知识掌握率优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后第2天两组MBI评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2周两组MBI评分均高于术后第2天，且观察组经过思维导图干预指导后ADL能力明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者相关知识掌握率、术后MBI评分比较

2.2 两组患者术后常见并发症发生率比较

术后4周观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

3.1 思维导图能提高老年髋关节置换术患者相关知识掌握率

传统健康教育常常采用口头教育形式，患者所接收的知识比较杂乱无序，短时间内不能熟悉掌握疾病相关知识，也不能按照要求进行基本的自理活动而过分依赖照护者；加上老年髋部骨折患者大多记忆力减退，同时大约19%的患者患有痴呆、更有高达40%的患者伴有某种形式的认知障碍[12]，因此难以取得满意效果。思维导图可以将问题清晰化，并且通过多个层面来表现，它主要采用的是图文的结构，这样可以让患者对问题一目了然，从而达到全方位的了解[9]。本研究制作的老年髋关节置换术后ADL能力指导思维导图这一可视化的健康教育工具，将与日常生活自理相关的繁杂内容归纳总结在一起，通过图形及色彩效果吸引患者的注意力，这种既简单清晰又具有层次的思维方式有助于提高老年患者的理解能力及记忆力，帮助正确理解并掌握各知识点。表1显示，观察组相关知识掌握率高于对照组(P<0.05)，说明思维导图能提高老年髋关节置换术患者相关知识掌握率。

3.2 思维导图对老年髋关节置换术患者ADL能力的影响

老年髋部骨折患者情况特殊，不仅存在机能减退、身体虚弱、合并多种内科疾病等医学问题，而且还伴有许多心理和社会问题，其骨折后康复是一个长期的过程，而骨折后又会伴发很多并发症(如血栓形成、肺炎、压力性损伤等)和心理问题(焦虑、抑郁等)，严重影响患者的生活质量[13-14]。ADL是生活质量的重要组成部分，它是个人生活独立的基础，也是一个人履行角色任务最基本的准备性活动。显示，由于人体的自然恢复能力，术后第2周2组MBI评分均高于术后第2天(P<0.05)；但观察组将每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动，应用思维导图逐项设计，用不同颜色的线条、图画、关键词，用绘图软件绘制打印在A4纸上，引导患者进行训练提高依从性，从而帮助患者尽快恢复日常生活自理能力，改善生活质量，术后两周MBI分值提高显著优于对照组(P<0.05),证实思维导图有利于提高老年髋关节置换术患者ADL能力。同时按思维导图护士指导家属等进行日常照护，提高该群体的信息、情感、工具等社会支持，可以提高患者的功能自我效能感[15]。

3.3 思维导图在预防老年髋关节置换术后并发症的作用

老年髋部骨折患者常并存多种疾患和自身体内各系统功能减退，围术期由于活动受到限制、长期卧床，故老人较易产生压力性损伤、感染、下肢静脉血栓、关节僵硬等并发症[16-17]。本研究采用思维导图指导下的ADL能力训练，不但能帮助患者准确理解记忆髋关节置换术后日常活动的正确方法和注意事项，也便于各班护士借助思维导图,能够更清晰、更具条理地干预指导患者，确保了健康教育的有效性和连续性。同时也使患者了解手术后尽早期活动的重要性，克服由于手术造成的不敢动、不能动的心理障碍，增强自信心；一旦全身状况允许尽早离床，按照导图完成日常活动，缩短术后卧床时间，避免卧床并发症的发生。结果显示，术后4周观察组肺部感染、压力性损伤、下肢静脉血栓的发生率明显低于对照组(P<0.05)。该结果表明：思维导图指导下的早期日常功能练习，能减少老年髋部骨折患者的术后并发症发生率[18-20]。

综上所述，思维导图是一种图文并茂、色彩鲜明、层次清晰健康教育工具，使老年患者更容易理解和记忆，增强患者学习积极性及主动性，进而提高健康宣教效果，能有效帮助老年髋关节置换术患者尽快恢复ADL能力，改善生活质量，预防并发症。思维导图成本低，方法简单易学，并有较强思维娱乐性。