纤支镜在肺段切除术麻醉中的应用

张党生，崔蕾

（徐州市中心医院 麻醉科，江苏 徐州 221009）

0 引言

肺段切除术是切除有病变的某些肺段，保留该肺叶其余的正常肺组织的手术[1]。早在20世纪30年代就用于支气管扩张等肺部良性病的外科治疗。1995年美国肺癌研究组进行的一项肺癌术式对照研究以及近年来多项日本的研究显示肺段切除术具有不亚于肺叶切除的生存数据。肺段切除术治疗早期肺癌，可达到与肺叶切除术相似的肿瘤学疗效。目前，该手术大多数是在胸腔镜下完成，手术特殊之处在于需要术中定位，这就需要麻醉医师协助外科医师定位被切除肺段的边界。由于肺段之间缺少明显的解剖学间隙，分界不清，剥离肺段时易损伤邻近肺组织，操作难度较大。以往手术采用的纯氧膨肺法定位肺段具有使用方便、简单的优点，但缺点在于单纯沿肺静脉组织和肺组织的膨胀萎陷线切除组织可能无法获得足够的切缘。纤支镜具有柔韧可屈、可延展的特性，已被临床麻醉逐渐应用，操作相对比较容易，并发症较少。纤支镜可精确定位至各个肺段、支气管，2006年Okada等曾报道过术中利用超细纤维支气管镜进行选择性靶段支气管高频通气，以确定段间交界，但目前国内关于纤支镜在肺段切除术中确定肺段界面的报道较少，为了弥补这方面的缺失，给大家提供一些更多的经验与参考，本研究试验分析比较传统膨肺法和纤支镜辅助高频通气两种不同方式在肺段切除术麻醉中哪种方式更准确快速，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年12月在我院行肺段切除术患者40例，年龄35～70岁，体重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。其中男性23例，女性17例，随机分成A、B两组，A组为传统膨肺法组，B组为纤支镜高频通气法组，每组20例。所有患者均于术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。此研究方案符合人体试验伦理学标准，并获得徐州市中心医院伦理委员会的批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对所有患者手术前进行术前访视要求常规禁食、禁饮，入室后均建立静脉通路，进行常规监测血氧饱和度SpO2、心电图ECG、无创血压NIBP、有创血压监测ABP、呼吸末二氧化碳PetCO2、体温、连接麻醉深度多参数监护仪。麻醉诱导前准备好吸引器、双腔管插管、可视喉镜，对患者快速诱导麻醉给予咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.1～2 μg/kg快速诱导麻醉，所有患者待麻醉深度监测数值40～60时在可视喉镜下行双腔气管插管。随后用丙泊酚3～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.5～2 μg/（kg· min），顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）维持麻醉。A组使用纯氧膨肺法，当外科需要定肺段界面时，吸净支气管内分泌物，然后用大流量8 L/min纯氧将手术侧肺完全膨起后恢复单肺通气，术者夹闭需切除的肺段支气管，然后等待肺萎陷，等肺萎陷后出现明确的边界后外科医生再继续进行手术。B组采用纤支镜高频喷射通气法，当外科需要定肺段界面时，待支气管分离后麻醉师吸净支气管内分泌物，通过双腔管将纤支镜送入目标段支气管开口处。手术野可以看到纤支镜头部的灯光，术者引导镜头进入目标段支气管的正确位置，与高频通气机相连（频率60次/min）喷射通气，直到手术侧肺完全膨起，出现清晰明确的边界后外科医生继续手术。

1.3 观察指标

观察并记录两组出现清晰可辨的交界线的时间，从需要肺段界面（吸净支气管分泌物后）开始计时，出现明确的边界后计时结束。评价肺萎陷时采用周璇等[2]推荐的肺萎陷分级标准，将术侧肺萎陷程度分为三级，74%～100%为Ⅰ级萎陷，59%～74%为Ⅱ级萎陷，<59%为Ⅲ级萎陷。观察比较两组肺切除的范围、术后随访观察两组患者肺功能的降低程度、肺功能的损失程度。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者年龄、性别、疾病分类、ASA分级等差异无显著性意义（P>0.05），具体见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n,±s）

表1 两组患者一般资料比较（n,±s）

注：BMI：体重指数；ASA：美国麻醉医师协会。

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观察发现，两组患者各级肺萎陷例数相比，B组肺萎陷的程度优于A组，A组所需的时间明显长于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

表2 两组患者各级肺萎陷例数和出现肺段界面所需时间的比较（n,±s）

注：与A组比较，*P<0.05。

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观察发现，B组患者的肺切除范围较A组小，同时经过术后随访发现B组患者肺功能的降低程度较小，肺功能损失较小。

3 讨论

近年来，随着影像学的发展，普查力度的加大，越来越多的疾病在早期就被检查发现。小结节肺癌的增多、GGO的增多以及肺癌术后再发小结节的增多，促使肺段切除术成为治疗首选[3-4]。肺段切除术是在胸腔镜下完成的，由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等特点，在国内外已开始展开应用[5-7]。

获得足够的切缘对肺段切除术至关重要，所以麻醉医师能否协助外科医师准确确定被切除肺段的边界也就至关重要。近年来，临床上术中定段，明确肺段分界线的方法主要有纯氧膨肺法和高频喷射通气法。纯氧膨肺法操作简便，但同时如膨肺压力过大则影响视野，膨肺压力过小则不易辨认分界线，容易导致切缘不够。纤支镜辅助高频通气操作简便，能确保切缘，不影响腔镜下视野[8]。

本研究结果显示：A组肺萎陷Ⅰ级的有11例，Ⅱ级的有8例，Ⅲ级的有1例；B组肺萎陷Ⅰ级的有19例，Ⅱ级的有1例；两组在肺萎陷的程度上的B组明显优于A组，同时肺段的分界线B组也更加清楚；A组纯氧膨肺组得到清晰肺段界面的时间需要12～15 min，B组高频喷射通气组得到清晰肺段界面的时间需要2～3 min。术中B组的肺切除范围小于A组，术后随访发现，B组患者的肺功能降低程度小于A组，B组患者的肺功能损失较小。

综上所述，肺段切除术因其具有出血少、风险小、保护术后肺功能等优点已在临床推广使用，这就对术中肺段界面的确定提出了更高的要求。肺段切除术麻醉中应用纤支镜辅助高频通气月传统膨肺法相比较，既节约了术中确定肺段界面的时间，而且可以帮助外科医师更加明确两个肺段间的平面，利于手术的进行，从而减轻患者痛苦，有利于术后恢复，为肺段切除术提供了更好的手术条件，值得临床应用与推广。