三位一体，辨证论治，中医药助力急性心肌梗死防治

周逸宁

专家介绍

张敏州  主任医师、教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，国医大师邓铁涛教授学术经验继承人，国医大师陈可冀院士学术经验传承工作室负责人，广东省中医院胸痛中心医疗总监，广东省高校急性心肌梗死中医药防治创新团队负责人，广州市心肌梗死中医药防治重点实验室主任，国家卫生健康委员会临床重点专科带头人。国家中医药管理局重症医学重点专科协作组总负责人，中国医师协会中西医结合医师分会副会长兼心脏介入专业委员会主任委员，中国中西医结合学会重症医学专业委员会名誉主任委员。擅长冠心病（急性心肌梗死）、动脉硬化、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病中西医结合治疗、冠心病介入治疗和人工心脏起搏器植入术等。

急性心肌梗死（AMI）目前已成为人类死亡的主要原因之一，在中国，据2014年中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（PEACE）协作组研究报告显示，2001—2011年间，我国AMI人数增加了4倍。而根据预测，未来20年，我国将新增2100万例急性冠状动脉事件，发生700万例心源性死亡。面對可能如此激增的数据，如何避免、治疗，乃至病后恢复，成为实现健康中国必须解决的问题。

中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，理应在防治AMI方面发挥出重要作用，但在人们长久以来的观念中，中医药更擅长调理身体及对慢性病的防治，对于急症、重症疾病的防治，中医药到底有没有作用，或者作用有多大，人们一直持怀疑态度。实际上，在《素问》《金匮要略》等古代医书中早早就对AMI有了记载和描述，提出了以活血化瘀为基础的辨证论治法。目前，在与西医的结合发展中，中医努力改变自身弱势，开始规范中医辨证，采用现代循证医学方法，即遵循证据的医学，逐步走向规范化、系统化、现代化。对AMI这类心血管疾病的防治也不例外，中西医结合的标准化建设得到了肯定。

建立中西医结合防治AMI标准化

中医药标准化是中医药事业发展的技术支撑，是推进中医药行业治理体系和治理能力现代化的基础性制度，是逐步改变中医药弱势学科的重要手段。但中医诊疗过去以名老中医的个人经验为主，难以被“量化”，缺少临床研究数据支持，成为中医疗效评价、中西医结合的瓶颈问题，而循证医学的证据恰恰能够让中西医结合走向标准化建设。

中医学的循证理念事实上源远流长，例如中医经典巨作《伤寒杂病论》也非完全依据张仲景个人经验所撰写，其继承并发扬了古代医家临证经验以及医籍精华，经过其本人大量临证经验的实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成了东汉前中医最佳临床证据的产生和评价。从某种角度来说，《伤寒杂病论》的成书过程是古代循证研究的真实案例。目前，借鉴和应用循证医学的理念进行中医客观化的研究已经成为共识，但中医临床研究以及疗效评价不必原样照搬现代循证医学的方法，可以发展成具有中医特色的循证医学：中医经方与循证医学研究、注重中医药干预措施的同质性、注重定量评价与定性评价相结合、挖掘非随机对照试验。中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。将中医疗效评价相关的临床试验进行规范的系统评价和Meta分析是中医循证医学面临的严峻而富有挑战的任务。中西医思维方式与诊疗体系不同，二者间迥异的思维方式给中医循证带来了诸多不确定性。中医药循证研究应该在中医药基本理论框架内进行，同时借鉴现代医学临床研究方法，厚积薄发。中医学建立自己的循证医学评价体系指日可待。

2011年，张敏州教授牵头制定了以益气活血为基础的AMI中西医结合治疗临床路径（一种诊疗的标准化路径），至今已规范开展全国多中心临床研究5项，凸显中医药优势的研究成果，为治疗AMI提供了高级别循证医学证据，证实了中西医结合临床路径能规范中医诊疗行为，缩短住院时间，降低住院费用和主要心血管事件发生率。

2018年，国医大师陈可冀院士、葛均波院士和张敏州教授牵头发布了《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（下简称《指南》），实现了“从专家共识到临床指南的跨越”，基于循证医学原则对病名证候、诊疗规范、疗效评价、临床用药标准等多个方面建立了标准化，为广大心血管医师的治疗提供了中西医结合治疗的规范与依据，为患者提升了临床治疗效果。该指南全平台下载量已超过3000次，被引量200余次。目前《指南》将在与众多的中医、西医和中西医结合的心血管专家交流中，进一步更新与完善，让人们看到中西医结合治疗AMI的疗效，看到中医药在AMI治疗中的助力，使中医药在健康中国的实施中发挥更大的作用。

中西医结合治疗AMI凸显中医药的优势

中医药的及时干预能为AMI患者缓解胸痛，防治并发症，降低急性期病死率，改善心功能和生活质量。

院前急救的重要组成。在治疗心脏病急症方面，西医和中医各有所长，但要明白无论采取什么方法，对急症治疗的临床疗效是真正验证“时间就是生命”这句话。心脏急症是较为严重的病症，治疗的主要手段都是在化瘀，西医是通过药物或者支架，溶栓或扩血管达到再灌注的目的，中医主要是通过中药活血化瘀，目前依托现代制药技术所诞生的“速效救心丸”“宽胸气雾剂”“复方丹参滴丸”“麝香保心丸”等都是中医药对心血管急症治疗的重大贡献，因其疗效较好且安全，已作为急性心肌梗死院前急救的重要组成部分。此外，中医外治法也是治疗心脏急症的便捷易学的治疗方法，如按压或针刺心经、督脉等相关穴位。

缓解胸痛症状。中医药治疗AMI的循证医学证据表明，中医药对于胸痛症状的缓解具有良好疗效，对无法使用硝酸甘油镇痛，或使用上述药物后镇痛效果仍不理想，可加用中药治疗，常用药物包括速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸及宽胸气雾剂等。

辨证论治。《指南》 中将84种AMI临床证型，归纳为6种，即气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证及正虚阳脱证。指南也对各个证型治疗药物组成及用量进行了推荐。大大降低了规范临床工作、临床科研及治疗的复杂程度。而辨证治疗是中医的优势治疗方法，也是医生临床经验与患者个体化治疗方案结合的最佳体现。

并发症防治。①心力衰竭。中西医结合治疗心力衰竭，在改善临床症状，提高心功能，提高运动耐量等方面具有一定的疗效和安全性。②AMI合并心源性休克。中西药治疗AMI合并心源性休克患者，在提高血压、稳定心率、提高心功能及增加治疗有效率等方面有一定的疗效和安全性。③心律失常。中医药从整体调控入手，可有效降低心律失常发生的概率，减少抗心律失常西药的使用。④冠状动脉介入治疗并发症。再灌注是目前治疗AMI的最有效方法，但是此种治疗并发症的再灌注损伤、微循环障碍、急性血栓形成等问题屡见不鲜，而中医药对改善介入术后并发症方面有独特的优势。

心脏康复。术后心脏恢复的情况，决定了患者的生存质量，而中医学独特的中药汤剂、中成药、针刺、太极拳等方式，能够缓解患者临床症状，改善心功能，提高生活质量，降低再入院率，在心脏康复领域中医药发挥越来越重要的作用。

“救心、治心、养心”三位一体模式提高生命质量

中医药在患者发病之初就可以介入整个治疗过程，在张敏州教授提出的“救心、治心、养心”中西医结合三位一体治疗模式中占有举足轻重的地位。

“救心”体现了“时间就是心肌、时间就是生命”的概念，包括院前识别高危胸痛、高危胸痛自救流程、最快开通闭塞血管、及时挽救更多心肌和生命。目前中医外治法和中成药在高危胸痛患者自救流程中起到重要作用，包括常用穴位的刺激和“速效救心丸”“宽胸气雾剂”“丹参酮ⅡA磺酸钠注射剂”等快速作用于心血管的中成药等。

“治心”包括中西医结合治疗心脏、全方位评估心功能、减缓心室重构、预防围术期并发症、心脏康复早期介入。中医的“辨证论治”观点，特别强调个体化诊疗，主张“因时、因地、因人”制宜，以望、闻、问、切综合分析、判断疾病证候，确定治则。诸多名家积累了辨证论治的丰富经验。如对于胸痹、真心痛（冠心病、心肌梗死）有医家擅长用汤剂行气活血、丸药强心养阴;有医家以益气扶阳、宣痹涤痰、养血和营为法。国医大师陈可冀院士则提出血瘀证是冠心病的基本病机，活血化瘀法为冠心病治疗的基石。以通冠胶囊、丹蒌片、通心络胶囊、芪参益气滴丸等为代表的中药目前无论在临床应用和基础试验中都有良好的疗效。

“养心”包括出院后康复、监控危险因素、科普心脏康复知识。中医在前两项内容中表现突出。首先中医强调“未病先防、既病防变、瘥后防复”，比如，人体血压的昼夜节律变化与心脑血管病的事件发生密切相关。高血压治疗目标为降低血压和降低心脑血管病的发病率和病死率。中药能平稳降压，缓解头晕、心悸、失眠、情绪紧张，纠正紊乱的血压昼夜节律，减少中风等事件的发生。中药还能保护靶器官，预防各种并发症。

其次，中医重视“整体”观念。中医药在防治疾病时可显出多方面的效应。无论是单味还是中药复方制剂，在治疗心血管疾病方面均有多靶点的“整体”效应，如丹参，能祛瘀止痛、活血调经、清心除烦。一味丹参功同四物，丹参具有丹参酮、丹参素和丹酚酸等多种药理成分。丹参酮可抗内皮细胞缺血再灌注损伤、抗心肌缺血以及抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化，改善脂质代谢;丹参素可抗血小板聚集、抗血栓形成、促进纤维蛋白降解、抑制胆固醇合成等;丹酚酸可降低心室纤颤发生，减轻心肌细胞超微结构的破坏程度。

最后，中医注重养生调护。中医养生在外要顺应天地四时气候变化以避邪气，在内应调和情志，忌七情过激，同时陶冶情操，劳逸结合。这些防病治病的养生理念，不仅适用于心血管病患者，也适用于关注自身健康、注重生活质量的普通人和亚健康人群。

近年来中医为了科普心脏康复知识，充分发挥互联网优势，开展公益课堂、线上授课，例如建立冠心病公益学校“塑心学堂”，以学校课堂模式管理，全力打造中西医结合心脏康复精品课程，引导患者做好自我健康管理，提高生活质量;推广八段锦序贯养生操，该操因其便捷，易學，疗效显著的特征，也在心肌梗死康复患者中取得较好的反响。

张敏州教授希望“救心、治心、养心”三位一体模式转变为“养心在前、治心在中、救心在后”的新模式，这是健康中国未来所需，人们提高了健康素养，能在日常生活中注意养心，从而降低心肌梗死的发病率，使得广大群众信中医、爱中医、用中医，并从中受益，更好突出中医药治未病的核心理论，共同推动中医药健康发展，树立中医药现代化的创新思维。

（郑舒馨    整理 ）

（编辑    董    玲、车    翀）