综合技术手段应用于女性生殖器整形美容的研究进展

李哲昊　胡葵葵

[摘要]女性生殖器整形美容是生殖健康技术服务的内容之一。女性生殖器整形美容涉及整形科、妇产科、泌尿科、生殖医学、心理学及社会学等领域，外科整形包括阴道紧缩术、小阴唇整形术、大阴唇整形术及外阴整体年轻化等。女性生殖整复有着它的复杂性、多样性。需注重用解剖的恢复达到功能的恢复，重视必要的妇科、产科的专业训练，掌握必要的心理和性学等系统知识，重视多技术、多手段及多学科的融合。

[关键词]女性生殖器整形手术;阴道紧缩术;女性外阴;妇科;整形手术;小阴唇;大阴唇;手术方式;会阴体;性生活质量

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0175-04

Research Progress of Comprehensive Techniques Applied to Female Genital Plastic Surgery

LI Zhe-hao1，HU Kui-kui2

（1.Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Guangdong，China; 2.Department of Plastic Surgery， Guangdong Women's and Children's Hospital，Guangzhou 511442， Guangdong，China）

Abstract： Female Genital Cosmetic Surgery is one of the contents of reproductive healthtechnologyservices.Female Genital Cosmetic Surgery involves cosmetic surgery， obstetrics and Gynecology， Urology， reproductive medicine， psychology and sociology and other fields. Surgical cosmetic surgery includes vaginal tightening， Labiaplasty， great labia plastic surgery， vulva rejuvenation. Female reproductive restoration has its own set of challenges and level of complexity. We should pay attention to the restoration of function， the necessary professional training of gynecology and obstetrics， and master the systematic knowledge of psychology and sexology， with a focus on the integration of multi technology， multi means and multi subjects.

Key words： female genital cosmetic surgery;plastic;vagina;sex factors;clitoris;perineum

最早的女性外生殖器美化，可以追溯到古埃及法老時代。很长一段时间妇产科医生从事外生殖器功能、形态的工作，女性生殖器美容整形并没有显著的发展。直到1976年，Radman第一次提出了小阴唇缩小整形术，1978年，Honor和OHara又再次提出了女性生殖器整形手术，拉开了女性生殖器整形美容手术的序幕。1984年，Hodgkinson和Hait最早提出女性整形手术应该基于考量美学和性功能等因素而进行生殖器手术，从而产生了女性生殖器整形美容的基本概念。

随着我国整形美容专业的发展，国人精神层面的破冰，女性生殖器整形美容受到了越来越多的关注。参照中国整形美容协会女性生殖整复分会专家共识，女性生殖器整形美容是近年来发展起来的一门以先天性和后天性原因导致的女性生殖器官结构异常矫正，功能障碍诊治及形态美化为主的临床交叉学科，涉及整形科、妇产科、泌尿科、生殖医学、心理学及社会学等领域。因此，也已经从传统单纯局部手术发展到整体抗衰、微创整形、生殖器美化、生殖器健康、心理需求及性治疗等多学科多技术融合的新兴分支学科。

1  阴道紧缩术

阴道松弛症产生原因[1-2]：主要是分娩时损伤的盆底组织及会阴裂伤未能完整缝合或随着年龄的增长出现了盆底的薄弱。盆底由子宫、阴道、尿道、膀胱和直肠肛管组成。紧缩阴道维持阴道正常功能的局部有三对主要肌肉：肛提肌、球海绵体肌（阴道缩肌）和尿道阴道括约肌（阴道环肌）。前两对肌肉，特别是肛提肌在正常情况下比较强大，其紧缩阴道的功能较强，是增强阴道性快感的重要因素。经阴道分娩是引起肛提肌损伤的重要原因[3-7]，其损伤既可以是机械牵拉直接导致肌源性损伤，也可以是神经源性损伤或两侧肛提肌的分离。肛提肌损伤可导致尿生殖裂孔的增大，引起盆腔器官脱垂和盆底功能障碍性疾病[8-10]。

正常解剖时，阴道的下1/3是与会阴体融合的。会阴体是由盆底肌纤维、肌腱、筋膜等组织交织而成的立体结构，其中会阴浅深横肌、球海绵体肌腱等互相交织、愈着，耻骨阴道肌、肛门外括约肌等在不同的层次互相勾绕，使得会阴体像肌腱一样将盆底肌联系在一起[11-13]。会阴体的厚度3～4cm。阴道分娩过程会直接损伤会阴体腱与盆底诸肌间的完整性[14-16]，引起会阴体塌陷，同时伴随缩肛乏力。临床中笔者发现阴道松弛几乎都伴有阴道口的松弛。阴道口松弛的指征有：①阴道口敞开，阴道口达3指（6cm）或3指以上;②处女膜环上方2～3cm的阴道解剖变形;③会阴体塌陷;④阴道口收缩时可探及后壁沟隙—会阴体结构部分缺失;⑤有的甚至合并肛门变形，缩肛无力。有的病例看不出会阴体裂伤缺陷，但仍存在阴道口松弛，这种情况的发生多是由于分娩会阴保护未使会阴体表撕裂，而实际上深部肛提肌、会阴体已经受损。阴道产的次数及胎儿体重、胎头大小、急产、肩难产与阴道松弛程度是密切相关的。

阴道松弛患者除了有性生活障碍，还可能合并排尿和排便的异常。有的经修复而功能恢复，有的恢复不全而留有某些功能紊乱。另外，随年龄增加，部分患者还会出现更严重的盆底松弛和器官脱垂。阴道松弛是盆底功能障碍性疾病的其中一个表现。因此，施术者应该获取完整的病史，特别是产科分娩史或会阴手术史，之后出现的症状和体征，并认真地进行体格检查，做好术前评估。在体格检查方面，应仔细进行会阴、阴道、盆腔的检查，如会阴体是存在还是消失，肛门是完整还是松弛，肛门括约肌、肛提肌的收缩力量、对称性，是否伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、尿失禁、完全性或不完全性大便失禁等情况。术前评估对手术方案设计及规避术后并发症有重要作用。

阴道松弛成功修复的关键是通过手术加强盆底支持，恢复阴道支持结构的正常解剖，肛提肌缝合和会阴体重建是手术关键[17-18]。

2  小陰唇整形术

小阴唇处在大阴唇内侧，起屏障作用，若其发育、形态失常，都可在一定程度上干扰平时生活、行动与性行为。导致小阴唇肥大的因素有先天因素、性行为、不当手淫、慢性炎症长期作用及雄激素刺激等。一般情况下弥漫性增生以两侧为主，或有单侧案例，面积由阴蒂包皮到阴唇系带，此现象会导致局部刺激，疼痛不适，影响性生活。小阴唇整形是目前生殖器整形美容中手术量排名第一的手术。2015年以来，阴唇整形术的消费额在美国增长了23%，全球范围增长了45%。小阴唇肥大应用最广泛的评价体系是Franco的分类：Ⅰ型：<2cm;Ⅱ型：2～4cm;Ⅲ型：4～6cm;Ⅳ型：>6cm[19]。临床广泛用于小阴唇治疗的术式不少，就基本术式而言，存在去表皮缝合、阴唇边缘“W”字切除、边缘弧形切除缝合及楔形切除这四类。其他的术式通常发展自上述基本术式[20-21]，然均各具优劣势。

去表皮法通过在每个小阴唇内侧和外侧表面的中央部分去除适宜宽度的表皮组织后，将切口两侧重新接触缝合。该术式优点是：可保存小阴唇的颜色和所有的自然边界，避免了边缘出现缝合线，且未损伤小阴唇的神经和血管[20]。然而这种技术所能去除的组织不多，此术式[22]不适用于小阴唇宽度大于4cm的患者，缩小程度有限，可能存在阴唇过厚畸形。

楔形切除术包括中央楔形切除术、上楔形切除术和下楔形切除术。楔形切除术的优势在于，可自由地调整楔形的方向、角度和大小，以切除更多的多余组织。因楔形切除能去除的组织量较多，对于小阴唇宽度大于4cm的患者可采用楔形切除术[16]。吸烟者和糖尿病患者容易切口愈合不良[22]。总之，楔形切除术设计灵活，边缘及形态更加逼真自然，但是其设计及操作相对复杂，有发生血供障碍的可能。小阴唇边缘W形切除整形的优点是避免直线瘢痕的形成，缺点是设计和操作相对繁琐，另外术后色素分布不均匀。

边缘弧形切除术，直接切除小阴唇边缘，注意需保留1cm的宽度，再将边界进行缝合。其特点在于术式操作较为简单，去除了黑色的小阴唇边缘，但此术式容易导致过度切除。改良边缘弧形切除术，在边缘弧形切除术的基础上，适度的切口下软组织去除，使得术后小阴唇的边缘较薄，符合生理解剖;对合良好的皮下缝合使得术后瘢痕很小，避免术后贝壳样边缘畸形，无不适感。此法对小阴唇最外侧形态、颜色与质地等均无影响，可使其保持美观性、自然性，且对其正常生理机能无影响。术中需完全止血，防止引发血肿。此法不足在于，若皮下缝合未良好对合，存在愈合迟滞、切口裂开风险。对此术式已达娴熟程度的医师而言，此风险基本不会出现。该术式的关键技术细节：①良好的术前设计：外形自然，色泽匹配，功能完整;②清晰、准确的标记;③止血彻底;④边缘切口下的适度软组织去除，使得边缘更薄，接近天然;⑤无张力、良好的皮下对合，减少皮肤的缝合线，减少锯齿状瘢痕;⑥切除后的小阴唇宽度不应小于1cm，小阴唇整形术不应该延伸至小阴唇后联合，以免阴道口扭曲。

每种技术都有其优缺点，术式的选择应基于小阴唇的解剖、患者的需求和手术医生的舒适度及习惯来进行[23]。

3  大阴唇整形术

饱满紧致的大阴唇是年轻女性外阴的重要特征之一。随着年龄的增加（绝经）、雌激素的衰退、大量减肥（产后瘦身），阴唇皮肤的真皮层厚度逐渐变薄，大阴唇皮下组织层逐渐“融化”或萎缩。组织容量的丢失加上皮肤的皱缩形成一个干瘪的外观，宽松下垂、皮肤皱纹多、表面粗糙不平，站立时大阴唇皮肤下垂呈贝壳状。大阴唇萎缩对小阴唇及阴道前庭功能的保护功能也会下降，可以导致慢性外阴炎和外阴阴道干燥，引起患者不适、瘙痒及性交困难。不论是身体上，还是心理上甚至性生活上的不适，都可能影响到女性的性生活、性欲及自信度。容易为就医者接受的是大阴唇填充术，填充物可以是透明质酸、胶原蛋白、脱细胞真皮颗粒及自体脂肪等。一般大阴唇的下极填充的要薄一些，上极要宽一下。因为下极往往更松弛，皮肤量也更多。

如果大阴唇“囊袋”非常明显，皮肤过多，可以考虑大阴唇缩小术。术前评估大阴唇皮肤弹性，画线标记皮肤的松弛与不对称情况，切口位于阴唇间沟，皮肤切除要适量[24]。

4  外阴整体年轻化

随着年龄增长，女性外阴出现衰老：①女性外阴纵向轴线延长，如：阴蒂包皮、阴道前庭变长、会阴体缩短;②阴道外阴横向轴线的缩短，如：小阴唇、大阴唇宽度的缩小，小阴唇皱缩黧黑，大阴唇干瘪皮肤皱褶;③性敏感减弱。产生这些变化的主要原因是外阴组织缺少雌激素的作用，出现萎缩、组织松弛下垂。Ostrzenski对女性外阴年轻化手术的定义是，把女性外阴粗糙的解剖结构转化为一种年轻的、美学上更能愉悦感官的外形结构，以达到美容和提高生活质量的目的。只有健康功能良好的结构才能谈得上美感[25]。大阴唇饱满的脂肪垫主要用于缓冲外阴所受到的各种打击，同时能增加性感受，故以丰满、充满弹性为美;小阴唇以小巧、敏感、粉嫩为美;阴道以紧致、弹性、收缩力强为美;阴蒂与阴茎在胚胎学上同源，阴蒂包皮不能过分臃肿影响阴蒂外露。女性外阴整体年轻化是近年兴起的一个组合美容，主要包括大阴唇丰满术、阴蒂包皮整形、小阴唇缩小和阴道紧缩术[26]。

5  女性性功能障碍与性敏感体系

一个正常女性性反应周期包括性欲期、兴奋期、持续期、高潮期及消退期。女性性反应周期中的任何一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛都可导致女性个体不能参与其所期望的性行为，且在性行为过程中不能得到或难以得到满足，这都可称之为女性性功能障碍。女性性功能障碍是女性健康中一个很重要的内容，常常不同程度地影响女性的身心健康和生活质量。

女性的性感受是后天习得的。女性性功能障碍在发达国家普遍存在，影响了25%～60%的女性。女性性功能障碍与年龄增长密切相关，但是性功能障碍在一些年轻的女性也高发[27]。近年来女性性功能的深入研究揭示女性性功能障碍是由生物、心理和社会因素相互影响的。引起性功能障碍的风险因素可以分为两类[28-29]：①器质性因素;②情感和心理因素。

女性的性敏感区较多，乳头、阴蒂、G点、颈部、腋下、口唇、大腿内侧等。女性的性高潮可以分“阴蒂激活的”和“阴道激活的”两种[29]。女性性敏感体系是当今很多女性所需要的研究话题，该系统包括以下几方面：①内分泌;②神经源性;③血管性;④解剖、机制;⑤药物性;⑥情绪性;⑦两性关系[30]。最近的系统解剖学研究催生了阴蒂阴道综合体的想法，比传统的G点更为贴切地描述负责性唤醒的相关解剖[31-32];另外，抑郁症患者服用抗抑郁药和进行有氧运动可改善性功能[33]。一个体系往往是由多个相互作用的元素组成的复杂的整体。性敏感的提升，不管是私密整形，亲密关系修炼，药物、心理干预、激素治疗或局部治疗，都可以应用到这一系统中进行分析。

6  激素替代治疗与生殖衰老

雌激素下降是女性阴道干燥、性欲或性冲动低下的主要原因。低雌激素会使阴道壁变薄和干燥，女性睾酮水平降低会减少阴道的肌肉張力，并降低性敏感。激素替代疗法可以减轻生殖器萎缩，小剂量激素替代治疗（Hormone replacement therapy，HRT）很少使子宫增大，而促进阴道上皮的成熟，治疗老年性阴道炎，改善性生活。雌激素对膀胱尿道的上皮、结缔组织、血管和肌肉都有影响，可减轻压力性尿失禁。雌激素可预防和治疗绝经后妇女反复发生的泌尿系感染。

合理的HRT能明显缓解和改善更年期综合征。HRT利大于弊，关键是如何筛选高危险人群，如何安全、合理，规范使用HRT剂量， 权衡HRT的利与弊[34-35]。

7  女性生殖器整形美容与心理

对于拥有生殖器整形诉求的女性来说，尺寸、对称性、松弛或视觉上的自我吸引力等因素对她们的影响重大。除了功能上的困扰之外，情绪和心理上的困扰也严重影响这些女性。小阴唇的大小，大阴唇的饱满程度，对于美容、自信、卫生，性和功能方面的诉求经常被要求手术的女性所提及。身体感受和美容问题经常合并在一起，许多女性将对阴道松弛的感觉与性高潮联系在一起。

女性寻求生殖器整形往往出于四个层面的需求。第一种压力来源可能是性伴侣，女性选择手术是为了更好地满足伴侣的性感受，他们的态度和期望可能会影响女性寻求进行整容手术的决定，在笔者调查的接受整形私密手术的女性群体中，大约一半的女性有此诉求;第二种需求类型与女性的自我体像相关，对生殖器外形的不满想要进行改变。女性对生殖器的担忧也应该被非常严肃地对待，因为它们可能是一种更深层的不安全感、缺乏自信甚至是某种特定的精神障碍，如体像障碍的附带现象;第三种是对于私密健康的诉求，例如对于生殖器官受过损伤的女性，通过生殖整复，可以帮助其恢复正常的生理机能。寻求私密整形手术的女性的第四层次的需求是提升自我感受。因此，建议所有考虑生殖整复的健康女性最好在术前接受心理咨询，这可以给她们机会表达未公开的想法和感受，有助于女性了解自我诉求的本质，确定问题的根源是生理性的还是心理性的。性满意度的提高可能与性自信的提高或自我形象的总体提高有关。

总之，女性生殖器整形美容是“造型与感知的双重完美艺术”。目前的市场之热，发展之迅速令人咂舌，因此，也给每位医生、机构带来了很多的机遇。今天，这个体系正在逐渐成熟，有一个专业的系统进行输出，女性生殖整复不仅仅是一个项目，而是改变我们的生活方式，改变社会幸福指数的工具，被接受度越来越高。但是，总体来讲，还存在着一些女性生殖整复的专业知识和普及不到位，医师队伍不成熟，市场管理不规范等问题，有的就医者都抱有一定的期望甚至幻想，需要用责任来促进行业规范和健康！

女性生殖整复有着它的复杂性、多样性。需注重用解剖的恢复达到功能的恢复，重视必要的妇科、产科的专业训练，掌握必要的心理和性学等系统知识，重视多技术、多手段及多学科的融合。

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[收稿日期]2020-05-13

本文引用格式： 李哲昊，胡葵葵.综合技术手段应用于女性生殖器整形美容的研究进展[J].中国美容医学，2021，30（8）：175-178.