自体肋软骨Nagata法耳廓再造术对再造耳廓皮肤敏感度的影响

刘铮　王喜梅　李志斌

[摘要]目的：评估单侧小耳畸形患者Nagata法耳廓再造术对再造耳皮肤敏感度的影响，为避免术后再造耳损伤提供指导作用。方法：选取2017年6月-2019年8月就诊于郑州大学第一附属医院并进行Nagata法耳廓再造术的29例患者，通过应用装有不同温度液体的试管及Semmes-Weinstein单丝，在术后6个月、12个月分别对双侧耳廓的9个测试点处的皮肤敏感度进行评估，并对比和分析其结果。结果：术后6个月，再造耳除耳垂外，其余测试部位皮肤温度觉及触压觉均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;术后12个月，除颅耳沟外，其余测试部位温度觉及触压觉均恢复至与健侧无明显差异（P>0.05）。结论：先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造术会使术区温度觉及触压觉暂时性下降，术后12个月，大部分区域皮肤敏感度可恢复至与健侧相似水平。

[关键词]先天性小耳畸形;耳廓畸形;Nagata法耳廓再造術;自体肋软骨;皮肤敏感度

[中图分类号]R764.7    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0049-05

Effect of Auricle Reconstruction with Autogenous Costal Cartilage by Nagata Method on Skin Sensitivity of Reconstructed Auricle

LIU Zheng，WANG Xi-mei，LI Zhi-bin

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective  To evaluate the skin sensitivity of the reconstructed auricle after Nagata method auricle reconstruction in patients with unilateral microtia， to provide guidance to avoid postoperative injury of the reconstructed auricle. Methods  29 patients were selected with unilateral microtia who underwent Nagata method auricle reconstruction in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between June 2017 and August 2019. Standardized sensory tests were executed to evaluate the skin sensitivity of bilateral auricle at 9 sites by testing tubes with liquid of different temperature and Semmes-Weinstein monofilaments at 6 and 12 months postoperatively. The results were compared and analyzed. Results  Except for the earlobe site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites declined significantly comparing to the contralateral side at 6 months postoperatively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Except for the auriculoceplalic sulcus site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites of the reconstructed auricle showed no significant difference compared with the contralateral side at 12 months postoperatively （P>0.05）. Conclusion  The skin thermal sensation and tactile pressure sensing of the reconstructed auricle after Nagata method in patients with congenital microtia will decline in short period， but most patients will gain the similar skin sensation compared with the contralateral side at 12 months postoperatively.

Key words： congenital microtia; auricular deformity; Nagata auricular reconsruction; autologous costal cartilage; skin sensitivity

先天性小耳畸形（Congenital microtia）是一种病因尚不明确的耳部发育畸形。目前研究认为，该疾病可能与遗传、环境、种族及孕期接触致畸物质等因素有关[1]。先天性小耳畸形可表现为单侧或双侧不同程度的耳廓大小及形状异常、结构缺失、外耳道闭锁，重者甚至出现无耳畸形。上世纪50年代Tanzer报道了六期自体肋软骨移植耳廓再造法，之后Brent进一步改良为四期，并于上世纪90年代由Nagata改良为二期。Nagata法耳廓再造法简化了操作步骤，手术周期大大缩短，且术后并发症发生率较低，因此是我国目前治疗先天性小耳畸形的常用术式。Nagata法一期手术通过取患者自体肋软骨制作耳廓支架，将乳突区、残耳区皮瓣转位，设计新耳垂，并于耳后皮瓣下置入耳廓支架。二期手术常在一期术后6个月左右进行，掀起再造耳廓，植入耳后支架并参照健侧耳建立合适的颅耳角。耳后筋膜瓣或颞顶筋膜瓣覆盖软骨支架，并于耳后进行游离植皮。小耳畸形耳廓再造术后，手术相关并发症、患者满意度、再造耳解剖结构、患者心理状态变化[2-3]等是术者、患者及家属极为关心的几个方面。其中，皮肤敏感度是整形外科手术中一项重要的评判标准，但在文献中鲜有记载。鉴于目前自体肋软骨分期手术是公认效果最佳的手术方式[3-5]，全面了解其相关风险和术后并发症是术前沟通的关键，其中包括皮肤敏感性丧失的潜在风险、最有可能受到影响的特定耳廓区域等。本研究通过评估Nagata法自体肋软骨耳廓再造术对再造耳皮肤敏感度有无影响，从而对再造耳术后的保护提供指导价值。

1  临床资料

选取2017年6月-2019年8月就诊于郑州大学第一附属医院并接受Nagata法自体肋软骨耳廓再造术的29例患者为研究对象，年龄8～28岁，平均（14.48±5.60）岁，患者基本资料见表1。通过病历、临床照片、访谈和标准化测试获得临床资料（小耳畸形的类型、分度）、手术资料（早期并发症）和结果（再造耳术区皮肤敏感度变化情况）。排除标准：①8岁以下患儿;②存在可能干扰皮肤敏感度病史者（如各种皮肤病、糖尿病、神经疾病、既往术区外伤、既往术区手术史等）;③双侧小耳畸形、埋置扩张器、耳廓部分重建、单期重建、颞顶筋膜瓣重建者;④研究期间健侧或患侧耳外伤及非计划手术者、失访者。本研究符合赫尔辛基宣言，并与患者或其家属签署知情同意书。

2  方法

2.1 手術方法

2.1.1 一期手术：①麻醉后切取部分第6肋软骨及完整的第7、8肋软骨;②参照术前制作的胶片样板（见图1A）雕刻肋软骨，5-0钛丝线缝合形成耳廓支架（见图1B）;③于耳垂及乳突区设计“W”形手术切口，注射肿胀液（1：20万肾上腺素盐水），切开皮肤，去除残耳软骨，于皮下分离出合适大小的腔隙。将耳支架置入腔隙，放置高负压引流（德国贝朗150ml）（见图1C）。

2.1.2 二期手术：①于再造耳耳轮外缘5mm处设计手术切口，切开皮肤、皮下，至耳后筋膜浅面。向前掀起再造耳，于头皮内切开耳后筋膜，向前掀起，形成蒂在前方的耳后筋膜瓣;②将一期埋置于胸部的耳后支架移植于再造耳后方，形成耳颅角（参考健侧）。耳后筋膜瓣向前包裹软骨支架;③耳后筋膜瓣创面移植厚中厚皮片。

2.2 标准化测试方法：皮肤敏感度的标准化测试根据解剖标志及耳部皮肤的感觉神经分布，选取患侧耳及健侧耳9个具有代表性的测试点（见图2）。由同一评估员（不参与重建过程）在安静且温度适宜的房间内（温度22℃～24℃）对患者进行仰卧位闭眼状态术后6个月、术后12个月的测试。患者不被告知何时开始测试，且测试点的顺序随机，保证患者的无法预测性。

根据事先建立的标准化方案进行温度辨别测试和压力阈值测试。采用9mm×9mm的试管加入温水（40℃）或冷水（5℃），将试管圆形尖端贴在每个患者皮肤上5s，测试其温度敏感度;通过使用规格分别为2.83、3.61、4.31、4.56和6.65的5根Semmes-Weinstein单丝（美国NCM公司，分别对应0.07g、0.4g、2.0g、4.0g、300g）测试其触压觉灵敏度。根据触压灵敏度阈值[6]将足够（2.83、3.61和4.31）和不足（4.56和6.65）的敏感度功能水平进行分类（有无有效反应）。将每根单丝与测试位置的中心点呈90°施压，直到单丝发生弯曲，并保持5s。按照单丝直径从小到大的顺序进行试验，嘱患者感受到触压时向实验人员示意。所有感觉刺激在每个测试点重复5次。要求患者指出感觉类型（冷或热），以及是否感觉到单丝触压。如果至少有4次反应正确（正确率80%），则认为该点对刺激可产生有效反应。

3  结果

29例患者术前患侧耳均无明显触觉、温度觉减退;术后6个月重建耳与健侧耳相比，除耳垂（4点）外（P>0.05），其余大多数测试点的温度觉及触压觉均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;术后12个月，重建耳各测试点除颅耳沟（8、9点）外温度觉及触压觉均与健侧无明显差异（P>0.05）。见表2～3。

4  讨论

小耳畸形耳廓再造术是整形外科最具挑战性的手术之一，目前自体肋软骨耳廓再造术已取得较为满意的效果[7]。对小耳畸形耳廓再造效果的评估常包括：再造耳位置、大小;亚单位结构是否清晰;耳颅角是否合适;再造耳皮肤颜色与周围皮肤是否接近;再造耳长期稳定性等[8]。但是目前对再造耳术区皮肤敏感度的研究较少[9]。再造耳皮肤敏感度不仅与患者日后生活质量密切相关，且正常的皮肤敏感度可保护再造耳免受不必要的损伤。

再造耳皮肤敏感度的降低可能与术中神经、血管损伤和术后并发症相关。耳大神经是耳廓的主要感觉神经，其走行自胸锁乳突肌后缘中点位置穿出至皮下浅层，上行至耳垂高度后分为耳前支、耳后支。耳前支穿过耳垂至耳廓前面，分布于耳垂、耳轮、对耳轮、舟状窝下2/3、对耳屏、耳甲艇、耳甲腔、三角窝等处。耳后支分布于耳廓后方下2/3。除此之外，枕小神经、迷走神经、面神经、耳颞神经、耳后神经等在整个耳廓区域形成密集的神经网，与该区域感觉功能密切相关。Yamada A[10]提出“耳前梯形区”，即耳前无毛发生长的梯形区域。该区域对再造耳皮肤血液供应及皮瓣成活至关重要，且对于防止再造耳前倾有一定意义。因此为避免对再造耳皮肤敏感度造成影响，术中应谨慎操作，在脂肪、肌层之间分离腔隙时，应尽量减少耳前区剥离范围，减小该区域神经及血管损伤。Takegoshi H等研究发现[11]，Ⅱ～Ⅲ度小耳畸形患者患侧乳突区面神经较正常人偏前约3mm，因此在剥离耳后乳突区腔隙时应注意这一异常解剖特点。应保留真皮下血管网，以锐性、钝性分离相结合小心分离出适当大小的腔隙。先天性小耳畸形耳廓再造术后的并发症包括血肿、局部皮瓣坏死、软骨外露、感染、软骨吸收等[12-14]。由于各种并发症是降低再造耳皮肤敏感度的潜在危险因素，因此应尽量减小术后并发症造成的损伤。皮瓣下血肿常发生在术后1～5d，常与术中止血不彻底、引流不当、机械性损伤等因素有关。若血肿发生后无法自行吸收，需尽快行血肿清除术并加压包扎，否则极易继发皮瓣坏死、切口裂开等，加重术区损伤;由于行小耳畸形耳廓再造术的患者以儿童居多，其较成年患者而言更易因再造耳受压而发生术区供血不足甚至皮瓣坏死等情况，或因术区机械性损伤造成软骨外露等。因此在耳廓再造术后应加强护理[15]，充分对患者及其家属进行宣教。除此之外，术中应保证规范的无菌操作，以防止感染的发生。

人类皮肤表面的冷觉与热觉相互独立，温度感受器呈点状分布，冷点明显多于热点。热感受器位于C类传入纤维末梢，在皮肤温度升至30℃～46℃时，热感受器被激活放电，放电频率随皮肤温度的升高而增高，当温度超过46℃时，热觉突然消失，由痛觉取而代之。而冷感受器位于Aδ和C类传入纤维末梢，放电温度为10℃～40℃。当皮肤表面温度降到30℃以下时，随温度降低，冷感受器放电频率增加，冷觉也随之增强[16]。触压觉由皮肤受到机械性刺激而引起，人的面部存在多种感受器小体，最关键的如Meissner小体、Merkel盘、环层小体、Ruffini小体等。这些感受器在皮肤上呈点状分布。感受器的感受野大小以及皮肤上的感受器分布密度关系着触压阈的高低[16]。

敏感度测试可以评估和量化神经系统疾病患者或潜在发病风险患者的感觉功能。这类研究常用于比较外科或内科干预前后皮肤敏感度的变化，除耳部外，还常用于乳房整形术后术区皮肤感觉功能评估等[17-18]。Oberg等[19-20]评估了患者耳廓再造术后的温度觉和触压觉。但测试点仅限再造耳前部，且缺失术前数据及标准化的术后测量周期。在本项研究中，增加了术后的周期性评估，增加了更多的解剖点，涵盖耳后植皮区域，以更全面地评估耳廓重建术后的细微差别。尽管Semmes-Weinstein单丝简单、快速、低成本，但其只能进行不连续数值的测试，只能提供大致数据。而每次使用单丝时施加的力也会有一定程度的偏差，不能保证完全一致，尤其是当单丝被重复使用后，这种力会有微量的减弱。Dellon等[21]开发的计算机辅助皮肤敏感度量化方法：PSSD装置可以根据传感器进行更加准确的压力阈值测试，精确到g/mm2，且可以连续、直接进行测量。以往的研究中，几乎均是采用主观的方法对皮肤敏感性进行测试。Eleni Kostidou等[22]运用化学方法通过离子导入使组胺诱发耀斑反应，并用激光多普勒成像进行记录，对乳房手术后皮肤敏感度改变进行了评估，从而避免了主观因素产生的误差。

本次研究未进行具体的患侧耳术前皮肤敏感度测试，无法排除患侧耳术前已有敏感度下降的情况，对术后敏感度分析可能造成一定程度的干扰。今后进一步研究可增加术前数据，排除干扰。研究结果显示，小耳畸形Nagata法耳廓再造术后6个月再造耳皮肤敏感度降低，术后12个月皮肤敏感度明显恢复，而耳垂是皮肤敏感度丧失比例最低的测试区。这可能与该区域有固有神经走行及受到致密的软组织保护有关[23]。

本研究表明单侧小耳畸形患者在Nagata法耳廓再造术术后有暂时性皮肤敏感度（温度觉、触压觉）丧失或减退，但经一段恢复期（半年～1年）后，除颅耳沟外，均恢复到术前相似水平。因此在术后再造耳皮肤敏感度恢复之前，应加强对其保护，避免外界因素对其产生损伤。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：劉铮，王喜梅，李志斌.自体肋软骨Nagata法耳廓再造术对再造耳廓皮肤敏感度的影响[J].中国美容医学，2021，30（8）：49-53.