考虑患者美学需求的乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术疗效观察

车红缨　兰浩淼　邓巧莲　张立

[摘要]目的：探討完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺癌的疗效及对美观度的影响。方法：选取笔者医院2016年3月-2020年7月收治的66例甲状腺癌患者作为研究对象，根据手术方式的不同将其分对照组（n=36）、观察组（n=30），对照组采取传统开放性甲状腺癌根治术，观察组采取完全乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术，比较两组患者血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）和甲状腺球蛋白（Tg）水平、围手术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数目、住院费用和术后总引流量）、患者术后美容效果满意度和并发症发生情况。结果：与术前比较，术后24h两组患者VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，术后24h观察组VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组手术时间和住院时间长于观察组，术中出血量多于观察组，住院费用和术后总引流量少于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组总满意度为27.78%，明显低于观察组的86.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组总并发症发生率为22.22%高于观察组的13.33%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺癌患者临床疗效更为显著，VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明显被抑制，术后美容效果满意度良好，手术时间和住院时间短，术中出血量少，安全有效。

[关键词]甲状腺癌;腔镜术;开放性根治术;临床疗效;美观度;并发症

[中图分类号]R736.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0028-04

Observation on the Curative Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy Through Areola Approach Considering the Aesthetic Needs of Patients

CHE Hong-ying，LAN Hao-miao，DENG Qiao-lian，ZHANG Li

（Department of Thoracic and Breast Surgery，the First People's Hospital of Zigong，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of endoscopic thyroid surgery through complete areola approach in the treatment of thyroid cancer and its effect on aesthetics. Methods  Sixty-six patients with thyroid cancer treated in our hospital from March 2016 to July 2020 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=36） and the observation group （n=30）. The control group was treated with traditional open radical thyroidectomy. The observation group underwent complete areola laparoscopic radical thyroid cancer radical surgery. VEGF， TNF-α， CRP and TG levels， perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， number of lymph node dissections， hospitalization expenses and total postoperative drainage）， patients' satisfaction with postoperative cosmetic effect and incidence of complications were compared between the two groups. Results  Compared with before operation， the levels of VEGF and Tg in the two groups decreased 24 hours after operation， the levels of TNF-α and CRP increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg in the observation group were significantly lower than those in the control group 24 hours after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph nodes between the two groups （P>0.05）. The operation time and hospital stay in the control group were longer than those in the observation group，  the intraoperative blood output was more than that in the observation group， and the hospitalization expenses and total postoperative drainage were less than those in the observation group （P<0.05）. The total satisfaction of the control group was 27.78%， significantly lower than that of the observation group （86.67%， P<0.05）. The total complication rate in the control group was 22.22%， which was higher than that in the observation group（13.33%）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion  Complete areola approach for endoscopic thyroid surgery in patients with thyroid cancer is more effective than traditional surgical treatment. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg are significantly suppressed. The satisfaction of postoperative cosmetic results is good. The hospital stay is short， the amount of bleeding during the operation is small， and it is safe and effective.

Key words： thyroid cancer; endoscopy; open radical operation; clinical efficacy; aesthetics; complication

甲状腺癌是临床上最常见的甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～1.5%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞[1]。发病年龄一般为21～40岁，以40岁左右的中年人居多，女性多于男性。甲状腺癌的病因至今尚未明确，可能与放射线照射的致癌作用、良性甲状腺病变癌变、内分泌紊乱、遗传等因素有关[2-3]。甲状腺肿大或结节是甲状腺癌临床上常见的症状。而且甲状腺癌会对肝肾功能及呼吸系統造成损害，严重者无法治愈需终身服药，甚至危及生命[4]。目前，治疗甲状腺癌以手术治疗为主要手段，传统开放性甲状腺癌根治术创伤大，甲状旁腺损伤几率大。近年来，随着微创技术的不断进步与完善，腔镜手术也在甲状腺癌的治疗中发挥着重要作用，具有创伤小、出血少、恢复快等优势，较多地弥补了传统手术方式的不足[5]。本研究采用传统开放性甲状腺癌根治术和完全乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术两种方式治疗了66例甲状腺癌患者，旨在分析其临床价值。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2016年3月-2020年7月收治的66例甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准：①全部患者均经彩超、CT等影像学检查和其他检查确诊为分化型甲状腺癌;②均无手术禁忌证;③术前未进行放射性治疗;④近期无严重急性感染和急性出血的发生;⑤本研究均经医学伦理委员会批准，两组患者均根据自身情况自主选择拟采取的手术，手术分组根据患者自己选择，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①伴有心、肝、肾等脏器严重功能不全者;②伴有甲亢和桥本甲状腺炎等其他甲状腺疾病;③伴有严重凝血功能障碍或者血液系统疾病者;④中途退出本研究或不配合该研究者。根据手术方式的不同将其分对照组（n=36）、观察组（n=30），对照组年龄21～56岁，平均年龄为（40.80±5.51）岁;观察组年龄18～54岁，平均年龄为（38.70±4.49）岁。两组患者年龄、疾病情况等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予传统开放性甲状腺癌根治术。患者行术前检查和麻醉等常规准备后于胸骨切迹上方2cm处做弧形切口，颈深筋膜纵行切口，甲状腺固有膜和外层被膜之间行颈前肌群分离，于两侧牵拉肌肉，甲状腺组织患侧暴露，行甲状腺切除术根治术，放置引流管，关闭切口，完成手术。

1.2.2 观察组：给予完全乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术。患者全身麻醉和颈后仰卧位，胸骨上窝皮下浅筋膜层及与左右乳头之间注射肾上腺素做皮下组织浸润。取环乳晕切口手术治疗，做5mm弧形切口于左乳外侧乳晕，5mm和10mm弧形切口于右乳内外侧乳晕，分离皮下筋膜层，操作空间和置管通道建立，置入5mm Trocar在左右乳外侧乳晕（操作孔），置入腔镜及10mm Trocar于右乳内侧乳晕切口（观察孔），气腔建立，6～8mmHg压力维持。深面分离颈阔肌，颈外侧悬吊牵拉带状肌，患侧甲状腺组织显露，纵行切开颈白线，甲状腺腺叶显露;分离甲状腺真包膜外的疏松组织，甲状腺峡部离断，甲状腺内侧牵引，甲状腺中静脉离断，上极显露，上极血管离断，甲状腺中静脉切断，甲状腺下极血管离断，甲状腺软固定解除。患侧峡部和腺叶及对侧腺叶部分组织切除，中央组淋巴结清扫，完整切除腺叶。常规冰冻切片检查切下的肿块，可吸收线缝合肌群及颈白线，置入引流管，手术完毕。

1.3 观察指标：①观察患者血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）水平：采集术前2d及术后24h内患者静脉血，5min离心，1 000r/min，10cm离心半径，离心后收集上清液，检测VEGF和Tg水平采取免疫发光法（南京博奥生物检测公司购配套试剂盒）;检测TNF-α和CRP水平采用全自动生化法（南京碧云天生物检测公司购配套试剂盒）;②围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数目、住院费用和术后总引流量;③患者术后美容效果满意度[6]：分为满意、一般满意和不满意。满意：患者切口愈合良好，瘢痕很小，切口无凹陷和隆起;一般满意：患者切口愈合较好，瘢痕较小，切口凹陷和隆起较小;不满意：患者切口愈合不好，瘢痕较大，切口有凹陷和隆起。总满意度=（满意+一般满意）例数/总例数×100%;④术后并发症：统计两组切口感染、皮下血肿、皮下瘀斑、暂时性甲状腺功能减退和暂时性喉返神经损伤等情况。

1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率或百分比进行描述，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术前后VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比较：两组术前VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;与术前比较，术后24h两组VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，术后24h观察组VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组围手术期评价指标比较：两组清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组手术时间和住院时间长于观察组，术中出血量多于观察组，住院费用和术后总引流量少于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后美容效果满意度比较：对照组总满意度为27.78%，明显低于观察组总满意度86.67%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4，两组典型病例见图1。

2.4 两组术后并发症情况比较：对照组总并发症发生率为22.22%高于观察组的13.33%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3  讨论

诸多研究显示，分化型甲状腺癌在女性群体中发病率较高，且随着年龄的增长风险逐渐增大，其对女性的心理和生理状况均造成了较大的影响[7]。临床治疗该病多采用手术治疗，随着我国医疗技术的不断进步和改进，患者对手术效果要求越来越高，其中术后美容效果为甲状腺癌患者的重要评价标准之一[8]。传统开放式根治手术治疗方式尽管治疗效果较为理想，但其在美观度方面还是有较大欠缺和不足，患者术后往往留下较大瘢痕且瘢痕易增生[9]。

腔镜甲状腺手术是一种新型的微创手术方式，是腹腔镜从机体自然空间至潜在腔隙再至人工腔隙转变与发展的产物。腔镜甲状腺手术通过借助小创口及长臂微创器械有效暴露与解剖甲状腺病灶不仅与传统开放手术具有相同的病灶切除效果，也最大限度隐蔽与缩小了切口，满足患者对美观度的需求。腔镜甲状腺手术操作的入路方式经过锁骨下径路、胸骨切迹径路、腋窝径路及胸骨前径路等一系列的延伸与改进后现主要采用胸乳入路[10]。此入路暴露范围大能同时对两侧甲状腺操作美观度突出，且胸骨区皮下组织密度较大术后易发生组织挛缩或瘢痕增生。完全乳晕入路操作有效弥补了胸乳入路的缺陷切口更为隐蔽不易发生瘢痕增生，疗效更为显著，且术后伤口创伤小，在临床应用越来越广泛。

本研究采用传统开放式根治手术治疗方式和完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗方式治疗甲状腺癌患者，结果显示传统开放式根治手术治疗患者术后美容效果满意度明显低于完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗。与相关研究结果相似[11]。此外，本研究表明传统开放式根治手术时间和住院时间长于完全乳晕入路腔镜甲状腺手术，术中出血量多于完全乳晕入路腔镜甲状腺手术，住院费用和术后总引流量少于完全乳晕入路腔镜甲状腺手术。提示完全乳晕入路腔镜甲状腺手术对患者产生的损伤较小，更有利于患者的身心恢复。腹腔镜下进行手术治疗方式采用自动拉钩和体外吊线等使手术空间更大，具有开阔和清晰的术野，且手术过程中超声刀技术的使用更减少损伤神经和肌肉，止血效果更好。

VEGF属于VEGF家族成员，对肿瘤新生血管的形成及肿瘤病灶组织进展和转移均具有促进作用;Tg是一种相关糖蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞释放，Tg水平上升，说明术后肿瘤复发和生存预后恶化;TNF-α和CRP均为反映炎症反应的指标，水平上升说明激活了患者术后机体炎性反应，组织脏器损伤的风险增加。本研究结果中显示，术后24h VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，但术后24h完全乳晕入路腔镜甲状腺手术VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明显低于传统开放式根治手术。说明完全乳晕入路腔镜甲状腺手术对机体炎症可抑制，VEGF和Tg浓度可降低，患者预后可改善。分析原因在于：①完全乳晕入路腔镜甲状腺手术使激活炎症信号通路被阻断，机体的应激性刺激减轻，患者术后TNF-α、CRP浓度降低[12-13];②完全乳晕入路腔镜甲状腺手术对肿瘤血管的切除能力被提高，从而血管内皮细胞激活被避免，患者术后VEGF和Tg浓度降低[14]。有学者研究发现，传统手术治疗甲状腺癌患者术后可发生皮下肿块和皮下瘀斑等并发症[15]。本研究结果显示，传统手术治疗甲状腺癌患者术后切口感染、皮下血肿和皮下瘀斑等并发症发生率与完全乳晕入路腔镜甲状腺手术比较无明显差异，说明腹腔镜与开放手术安全性一致。与学者研究发现的结果相似[16]。

综上所述，完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺癌患者较传统手术治疗方式临床疗效更为显著，可抑制VEGF、TNF-α、CRP、Tg表达水平，提升术后美容效果，缩短住院时间，安全有效，值得在临床推广使用。

[参考文献]

[1]张兆宏，刘翔，王兆阳，等.全乳晕腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者喉返神经的影响[J].新乡医学院学报，2020，37（8）：49-52.

[2]彭瑶，白宁，王文龙，等.全乳晕腔镜途径与传统开放手术治疗T1期乳头状甲状腺癌的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2018，27（5）：535-540.

[3]赵宁，滕长胜，王旭东，等.cT1N0甲状腺癌全乳晕入路腔镜手术与开放手术对比研究[J].中华内分泌外科雜志，2020，14（1）：18-22.

[4]吴国洋，林福生.经口入路腔镜技术在甲状腺癌治疗中的应用及操作技巧[J].国际外科学杂志，2018，45（12）：793-796.

[5]李昌盛，郜建姣.完全腔镜下甲状腺手术治疗分化型甲状腺癌的疗效及对相关因子的影响[J].癌症进展，2019，17（13）：1569-1572.

[6]李乐，李正凯，魏登文，等.经胸壁入路腔镜甲状腺手术的应用体会（附217例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（11）：806-809.

[7]马军杰，谢秋萍，张茅林，等.胸前入路全腔镜下甲状腺手术中神经监测技术的应用研究[J].中华内分泌外科杂志，2018，12（1）：14-19.

[8]李文龙，赵舸.经乳晕入路完全腔镜下甲状腺切除术治疗良性甲状腺病变患者的疗效及安全性分析[J].中国药物与临床，2020，20（6）：945-947.

[9]陈静，王少强，樊菁菁，等.经乳晕切口切除乳腺良性病变同期行隆乳术的效果观察[J].中国美容医学，2019，28（2）：33-35.

[10]李少卿，李佶阳，郗洪庆，等.腔镜完全乳晕入路术式与开放术式在甲状腺乳头状癌手术治疗中的应用比较[J].解放军医学院学报，2019，40（11）：1022-1025，1029.

[11]黄光钺，吴煌福，宋杰峰.球拍形切口乳房成形术与非整形保乳手术治疗早期乳腺癌疗效比较[J].中国美容医学，2019，28（6）：91-94.

[12]柯章明，陈怡发，陈洁.腔镜下经乳晕双通道手术治疗甲状腺良性肿瘤的美学效果及相关因素分析[J].中国美容医学，2019，28（1）：55-58.

[13]Hill K，Diaz J，Hagemann IS，et al.Multiple myeloma presenting as massive amyloid deposition in a parathyroid gland associated with amyloid goiter：a medullary thyroid carcinoma mimic on intra-opera tive frozen section[J].Head Neck Pathol，2018，12（2）：269-273.

[14]王洪华，杨国宝，于洋，等.经乳晕入路腔镜下行甲状腺切除术对女性患者临床疗效及切口瘢痕满意度的研究[J].中国美容医学，2019，28（11）：26-29.

[15]Lv T，Zhu C，Di Z.Risk factors stratifying malignancy of nodules in contralateral thyroid lobe in patients with pre-operative ultrasound indicated unilateral papillary thyroid carcinoma：a retrospec tive analysis from single centre[J].Clin Endocrinol（Oxf），2018，88（2）：

279-284.

[16]李先鋒.整形保乳术治疗早期乳腺癌的疗效观察及对术后复发转移的影响[J].中国美容医学，2019，28（3）：37-40.

[收稿日期]2020-11-25

本文引用格式：车红缨，兰浩淼，邓巧莲，等.考虑患者美学需求的乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术疗效观察[J].中国美容医学，2021，30（8）： 28-31.